- Eine Patientenakte enthält wichtige medizinische Unterlagen.
- Verantwortlich für die Erstellung, Pflege und Aufbewahrung der Patientenakte ist die behandelnde Arztpraxis oder der Klinikbetreiber.
- Wir fassen für Sie zusammen, welche Unterlagen in der Patientenakte enthalten sein können und wer eine Akte wann und wie einsehen und Dokumente daraus kopieren darf.
Hinweis
In unserem Informationsblatt finden Sie wichtige Ansprechpartner und Anlaufstellen für rechtliche Fragen (PDF).
Hinweis: Informationen aus dem Internet können Ihnen einen ersten Überblick geben. Sie sind nicht rechtsverbindlich und können keine individuelle rechtliche Beratung ersetzen.
Patientenakte: Wichtiges in Kürze
Bild: © TommL, iStock
Was gehört in eine Patientenakte? Eine Krankenakte enthält medizinische Dokumente einer Patientin oder eines Patienten, zum Beispiel Berichte zu durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen.
Wer verfasst die Unterlagen? Die Dokumente werden von Ärztinnen und Ärzten, Pflegenden, medizinischem Fachpersonal und Dienstleistern wie beispielsweise Laboren erstellt.
Wer pflegt die Patientenakte? Verantwortlich für die Pflege der Patientenakte sind die Arztpraxen oder Kliniken, in denen die Patientin oder der Patient betreut wird.
Wem gehört die Patientenakte? Die Krankenakte ist Eigentum der Arztpraxis, des Krankenhauses oder der Klinik.
Wo und wie lange wird eine Patientenakte aufbewahrt? Die Unterlagen werden in der Praxis oder Klinik in der Regel 10 Jahre lang aufbewahrt.
Wer darf eine Patientenakte einsehen oder Dokumente daraus anfordern? Einsichtsrecht haben die Patientin oder der Patient, das behandelnde Fachpersonal und von der erkrankten Person dazu berechtigte Gesundheitseinrichtungen, Dienstleister und Personen.
Warum führen Praxen und Krankenhäuser eine Krankenakte? Eine sorgfältig geführte Patientenakte ermöglicht einen guten Informationsaustausch unter dem an der Behandlung und Pflege beteiligten Fachpersonal. Dadurch kann eine Belastung der erkrankten Person durch unnötig mehrfach durchgeführte Untersuchungen oder Behandlungen verhindert werden. Bei einem Verdacht auf einen Behandlungsfehler können Fachleute anhand der Behandlungsunterlagen prüfen, ob tatsächlich ein Fehler passiert ist.
Was ist die elektronische Patientenakte? In ihrer elektronischen Patientenakte können versicherte Personen ihre medizinischen Dokumente zentral und digital speichern und selbst verwalten.
Inhalte: Medizinische Dokumente und Informationen
Eine Patientenakte enthält unterschiedliche Unterlagen, zum Beispiel:
- Unterlagen zur Krankheitsgeschichte (Anamnese) mit Informationen über Beschwerden und Symptome, den allgemeinen Gesundheitszustand und Krankheiten von Familienmitgliedern
- Befunde von körperlichen Untersuchungen
- Informationen zu bereits festgestellten Erkrankungen (Diagnosen)
- Berichte zu bereits durchgeführten Untersuchungen (Diagnostik) und deren Ergebnissen (Befundberichte), beispielsweise Bilder von Röntgen- oder Ultraschalluntersuchungen, Laborwerte oder auch Befunde feingeweblicher (pathologischer) Untersuchungen
- Berichte über erfolgte Behandlungen mit Medikamenten
- Informationen über durchgeführten Operationen und Narkoseprotokolle
- unterzeichnete Aufklärungen und Einwilligungen
- Zusammenfassungen der wichtigsten Information für weiterbehandelnde Ärztinnen und Ärzte (Arztbriefe und Entlassbriefe)
Eine Person kann mehrere Patientenakten mit unterschiedlichen Inhalten haben: Ob in der Hausarztpraxis, bei Facharztpraxen, im Krankenhaus oder in der Rehaklinik – jede Einrichtung führt für jede Patientin und jeden Patienten eine eigene Akte. In dieser bewahren sie Informationen und Dokumente zu in der jeweiligen Einrichtung durchgeführten Untersuchungen oder Behandlungen auf.
Dadurch gibt es für eine an Krebs erkrankte Person
- mehrere Patientenakten
- mit unterschiedlichen Inhalten
- an verschiedenen Orten.
Ärztinnen und Ärzte tauschen die wichtigsten Informationen durch Arztbriefe oder Entlassbriefe untereinander aus. Mit Zustimmung der Patientin oder des Patienten können sie bei Bedarf zusätzliche Unterlagen anfordern, zum Beispiel Bilder oder Laborberichte.
Patientenakte erstellen und pflegen: Wer ist verantwortlich?
Die in der Krankenakte enthaltenen Dokumente werden von Ärztinnen und Ärzten, medizinischem Fachpersonal und Dienstleistern wie beispielsweise Laboren erstellt.
Wichtig zu wissen
Die Krankenunterlagen sind nicht Eigentum der Patientin oder des Patienten, sondern des niedergelassenen Arztes oder des Krankenhausträgers.
Krebserkrankte und ihre Angehörige müssen sich nicht um die Pflege der Krankenakte kümmern: Verantwortlich für die Dokumentation und Pflege der Patientenakte sind die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte oder der Klinikbetreiber. Dabei müssen alle Einträge ein Datum haben. Bei Änderungen müssen die ursprünglichen Inhalte erhalten bleiben.
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Die Verantwortlichen können die Akte in Papierform oder digital führen. Wenn eine Klinik oder Arztpraxis die Patientenakte digital führt, verwenden sie dafür spezielle Programme: Diese schützen die persönlichen Daten und sind gegen Manipulationen gesichert.
Medizinische Dokumente aufbewahren
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Die Patientenakte wird in der Klinik oder in der Arztpraxis aufbewahrt. Benötigen andere an der Behandlung beteiligte Einrichtungen Dokumente aus der Akte, erhalten sie eine Kopie der angeforderten Unterlagen. Das Originaldokument verbleibt vor Ort.
Patientinnen und Patienten erhalten möglicherweise ein eigenes Exemplar einzelner Dokumente – zum Beispiel von Entlassberichten oder Arztbriefen. Möchten Erkrankte weitere Dokumente aus ihrer Patientenakte selbst zu Hause sammeln, können sie Kopien der Unterlagen anfordern.
Wichtig zu wissen
Arztpraxen und Kliniken bewahren Patientenakten nach Abschluss der Behandlung 10 Jahre lang auf.
Patientinnen oder Patienten können ihre medizinischen Dokumente auch gesammelt in digitaler Form in einer elektronischen Patientenakte speichern lassen. Für die elektronische Patientenakte gibt es keine Aufbewahrungsfrist: Unterlagen können dort lebenslang gespeichert werden.
Was kann man tun, wenn man ein Exemplar eines Dokuments verloren hat?
Patientinnen oder Patienten können bei der Arztpraxis oder der Klinik eine weitere Kopie anfordern. Möglicherweise anfallende Kosten für diese erneute Kopie müssen sie selbst bezahlen.
Hat der Empfänger, beispielsweise der Hausarzt, das gesuchte Dokument nicht mehr? Dann können sich Patientinnen oder Patienten an den Verfasser des Dokuments wenden. Auch andere Fachärzte oder Einrichtungen, bei denen erkrankte Personen zur Diagnostik waren oder wegen Begleiterkranken behandelt wurden, können möglicherweise noch ein Exemplar des Dokuments haben.
Eine Patientenakte einsehen
Patientinnen und Patienten sind dazu berechtigt, ihre vollständigen Behandlungsunterlagen einzusehen. Man kann die Dokumente aber nur vor Ort anschauen: Die Originale bleiben in der Praxis oder Klinik.
Nur in Ausnahmefällen können die behandelnden Ärztinnen und Ärzte ablehnen, dass eine erkrankte Person die Patientenakte ansieht.
In einem solchen Fall müssen sie ihre Entscheidung begründen. Mögliche Gründe sind beispielsweise:
- Die in den Unterlagen enthaltenen Informationen könnten die Gesundheit der Patientin oder des Patienten schädigen – zum Beispiel, wenn bei einer erkrankten Person Selbstmordgefahr besteht.
- Die Unterlagen enthalten persönliche Daten von Angehörigen oder Freunden der erkrankten Person, die geschützt werden müssen.
Wichtig zu wissen
Für eine ärztliche Zweitmeinung stellt die Klinik oder Praxis die benötigten Dokumente aus der Patientenakte bereit. Die Krankenkasse übernimmt die entstehenden Kosten.
Zusätzlich zur erkrankten Person dürfen auch in die Behandlung involvierte Ärztinnen, Ärzte und medizinisches Fachpersonal die Akte einsehen. Andere Gesundheitseinrichtungen und Dienstleister wie beispielsweise Labore erhalten nur nach Zustimmung der Patientin oder des Patienten Einsicht in die Unterlagen
Wichtig zu wissen
Angehörige dürfen die Akte nur mit mündlicher oder schriftlicher Einwilligung der erkrankten Person einsehen.
Auch die folgenden Personen sind berechtigt, die Patientenakte einzusehen:
- Personen mit medizinischem Notvertretungsrecht
- Personen, die durch eine Einwilligung der oder des Erkrankten dazu berechtigt sind, zum Beispiel mit einer Betreuungsverfügung oder einer Vorsorgevollmacht
- eine durch ein Betreuungsgericht angeordnete gesetzliche Vertreterin oder ein gesetzlicher Vertreter, wenn es zu den gerichtlich festgelegten Aufgaben gehört.
Wer darf die Patientenakte einsehen, nachdem die erkrankte Person verstorben ist? Im Todesfall dürfen Erben und nahestehende Angehörige mit immateriellen Interessen die Behandlungsunterlagen ansehen und kopieren lassen – außer die verstorbene Person hat dies ausdrücklich oder mutmaßlich nicht gewollt.
Bei Verdacht auf Behandlungsfehler
Lexikon
Behandlungsfehler: Eine Ärztin und oder ein Arzt hat die Erkrankung einer Person nicht mit aktuellen und gesicherten medizinischen Methoden behandelt.
Bei einem Verdacht auf einen Behandlungsfehler sind die Inhalte der Patientenakte sehr wichtig: Jede Untersuchung und jeder Behandlungsschritt muss in der Patientenakte festgehalten werden. Fachleute können anhand der Dokumente prüfen, ob die Erkrankung mit bewährten Methoden behandelt wurde und ob alle Schritte nach allgemein anerkannten fachlichen Standards erfolgt sind.
Wichtig zu wissen
Wer einen Behandlungsfehler vermutet, muss diesen selbst beweisen.
Die Krankenkassen sind gesetzlich dazu verpflichtet, ihre Versicherten bei einem Verdacht auf einen Behandlungsfehler zu unterstützen.
Beispielsweise können sie:
- Betroffenen dabei helfen, die benötigten Behandlungsunterlagen anzufordern,
- die entstehenden Kopierkosten übernehmen,
- ein Gutachten beim Medizinischen Dienst (MD) einholen.
Wie die Unterstützung im Einzelfall genau aussieht, hängt von der Krankenkasse und dem vorliegenden Verdacht ab.
Zum Weiterlesen
Informationen von gesund.bund zum Vorgehen bei einem Verdacht auf Behandlungsfehler
Ratgeber für Patientenrechte des Bundesministeriums für Gesundheit
Elektronische Patientenakte (ePA): Gesundheitsdaten selbst verwalten
Gesetzlich Versicherte können ihre medizinischen Dokumente und Gesundheitsdaten digitalisiert in einer elektronischen Patientenakte (ePA) speichern. Auch viele private Krankenversicherungen bieten ihren Versicherten eine ePA an.
Versicherte können über eine App auf ihre ePA zugreifen. Die benötigte App stellen die Krankenkassen für ihre Versicherten bereit.
Mithilfe der App bestimmt die oder der Versicherte selbst:
- welche Dokumente gespeichert oder gelöscht werden,
- wer auf die Akte zugreifen darf,
- auf welche Dokumente zugegriffen werden darf,
- wie lange dazu Berechtigte Zugang zur Akte oder zu Dokumenten haben.
Versicherte können die ePA auch ohne App nutzen. Vor Ort können sie mit der elektronischen Versicherungskarte und einer PIN der Praxis oder Klinik erlauben, auf ihre ePA zuzugreifen.
Die Inhalte der ePA werden verschlüsselt auf geschützten Servern gespeichert. Die gespeicherten Daten werden nicht automatisch nach einer festgelegten Frist gelöscht, sondern können lebenslang in der ePA gespeichert werden.
Wichtig zu wissen
Ohne Zustimmung der versicherten Person hat die Krankenkasse keinen Zugang zu den in der ePA gespeicherten Daten.
Nur die versicherte Person selbst und von der oder dem Versicherten dazu berechtigte Einrichtungen oder Personen können auf die Inhalte zugreifen.
Berechtigt werden können:
- Gesundheitseinrichtungen wie zum Beispiel Arztpraxen, Krankenhäuser, Reha-Kliniken oder Apotheken
- im Gesundheitswesen tätige Personen - beispielsweise Pflegepersonal, Hebammen oder Physiotherapeuten
Diese greifen über das geschlossene Netzwerk des deutschen Gesundheitswesens, die sogenannte Telematikinfrastruktur, auf die freigegebenen Daten zu.
Patienten und Patientinnen können andere Personen als ihre Vertretung bestimmen. Das können Angehörige, aber auch Freunde oder Nachbarn sein – es muss keine verwandtschaftliche Beziehung bestehen. Die Vertreterinnen oder Vertreter greifen über die ePA-App auf die gesamten Inhalte der Akte zu.
Die Nutzung der ePA ist freiwillig und kostenlos. Versicherte können eine ePA bei ihrer Krankenkasse beantragen, wenn sie diese nutzen möchten.
In Deutschland wird – voraussichtlich ab 2025 – für jeden Versicherten automatisch eine ePA bereitgestellt. Die Nutzung bleibt freiwillig: Wer seine ePA nicht nutzen möchte, kann Widerspruch einlegen.
Zum Weiterlesen
Das Bundesministerium für Gesundheit informiert auf gesund.bund.de zur elektronischen Patientenakte und zur Telematikinfrastruktur.
Quellen und Links für Interessierte und Fachkreise
Im Folgenden finden Sie eine Auswahl an hilfreichen Links zum Weiterlesen und Quellen, die für die Erstellung dieses Textes genutzt wurden.
Die Bundesregierung informiert über Patientenrechte in einem Ratgeber.
Die Patientenrechte sind im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB, §630a-630h) festgelegt.
Das Bundesministerium für Gesundheit beantwortet häufige Fragen zur ePA .
Zur ePA und Apps informieren die gesetzlichen Krankenkassen auf ihren Internetseiten.
Bei der gematik kann man sich zur Telematikinfrastruktur und zur ePA informieren.
