Active Surveillance und Watchful Waiting bei Prostatakrebs

Prostatakrebs ist nicht immer behandlungsbedürftig: Mit dem PSA-Test entdecken Ärztinnen und Ärzte bösartige Tumoren der Prostata oft in einem frühen Stadium. Dann wächst der Tumor meist sehr langsam und nicht aggressiv. Solche Tumoren wären ohne die Früherkennungsuntersuchungen nicht aufgefallen und hätten einem Mann zu Lebzeiten womöglich auch keine Beschwerden bereitet. Fachleute bezeichnen den Krebs in dieser Situation als "klinisch nicht bedeutsam".

Bei einem klinisch nicht bedeutsamen Tumor empfehlen Fachleute, auf eine Therapie vorerst zu verzichten: Männer mit einem solchen Tumor können eine Therapie über einen längeren Zeitraum hinauszögern oder sogar vermeiden – und dadurch auch mögliche Nebenwirkungen einer Behandlung.

Was ist die Strategie ohne Krebstherapie? Bei Prostatakrebs im frühen Stadium, kann für Männer unter bestimmten Voraussetzungen die sogenannte Active Surveillance (englisch für aktiv überwachen) oder das Watchful Waiting (englisch für abwartend beobachten) infrage kommen. 

• Wichtig: Den Tumor aktiv zu überwachen oder abwartend zu beobachten sind zwei grundsätzlich verschiedene Vorgehensweisen.

Watchful Waiting auch im fortgeschrittenen Stadium eine Option: Männer haben auch im fortgeschrittenen Stadium die Möglichkeit, auf eine Therapie zu verzichten. Für wen diese Strategie infrage kommt, können Sie im Abschnitt Watchful Waiting bei Prostatakrebs nachlesen.

Das erfahren Sie in diesem Text: Wir erklären, wie sich diese Strategien unterscheiden, welche medizinischen Kriterien dafür erfüllt sein müssen und welche Vor- und Nachteile damit verbunden sind. 

Bei der aktiven Überwachung (englisch: Active Surveillance) erhält ein Mann mit frühem Prostatakrebs zunächst keine Therapie, lässt sich aber regelmäßig untersuchen. Dabei kontrolliert die behandelnde Ärztin oder der Arzt, ob sich die klinischen Eigenschaften des Tumors verändert haben: also, ob er beispielsweise gewachsen ist.

Nicht für alle Männer mit frühem Prostatakrebs kommt eine aktive Überwachung infrage. Neben dem frühen Krankheitsstadium sind auch das Alter eines Mannes, Begleiterkrankungen und weitere medizinische Kriterien ausschlaggebend.

Fachleute empfehlen eine Active Surveillance für Männer mit einem geringen Risiko für einen Krankheitsrückfall (Niedrig-Risiko-Prostatakrebs). Folgende medizinische Kriterien müssen dafür erfüllt sein:

• Gleason Score ≤ 6 (ISUP-Gruppe 1)
• PSA-Wert höchstens 10 Nanogramm pro Milliliter (ng/ml)
• Tumorstadium T1c bis T2a

Männer können sich auch dann für eine Active Surveillance entscheiden, wenn der Tumor auf die Prostata begrenzt ist und sie ein mittleres Risiko für einen Krankheitsrückfall mit folgenden günstigen Faktoren haben:

• Gleason Score 3+4 = 7a (ISUP-Gruppe 2)
  oder
• PSA-Wert über 10, aber höchstens bei 20 Nanogramm pro Milliliter (ng/ml)
  oder
• Tumorstadium T2b
  UND
• in der Gewebeprobe ist kein sogenanntes cribriformes und/oder intraduktales Wachstum der Krebszellen nachweisbar und der Anteil mit aggressiv wachsenden Krebszellen (Gleason-Muster 4) liegt unter 10 %.

Wann kommt eine Active Surveillance nicht infrage? Wenn bei Männern mit Prostatakrebs im Befund folgende Werte stehen:

• Gleason-Score 4+3 = 7b oder höher (ISUP-Gruppe 3 bis 5)
  oder
• Gleason Score 3+4 = 7a (ISUP-Gruppe 2) mit erhöhtem Risiko* für einen Krankheitsrückfall 
  * im Befund stehen dann folgende Begriffe: “cibriform“ und/oder “intraduktal“ oder der Anteil mit aggressiv wachsenden Krebszellen (Gleason-Muster 4) liegt bei über 10 %.
• PSA-Wert liegt bei mindestens 15 Nanogramm pro Milliliter (ng/ml)
• der Tumor ist nicht mehr auf die Prostata begrenzt (ab T3) und/ oder hat die Lymphknoten befallen (N1).

1. Kontroll-Biopsie mit gleichzeitiger Bildgebung (multiparametischer Magnetresonanztomographie, kurz mpMRT): 

• Hat ein Mann vor dem Beginn der aktiven Überwachung eine Biopsie unter MRT-Kontrolle erhalten? Dann folgt die nächste Untersuchung erst 12 bis 18 Monate nach Beginn der Active Surveillance.
• Beginnt die Active Surveillance ohne eine mpMRT-gestützte Biopsie, folgt diese Untersuchungen innerhalb von 6 Monaten.

Weitere Kontroll-Biopsien: In welchen Abständen weitere Biopsien notwendig sind, hängt vom Ergebnis der 1. Biopsie unter MRT-Kontrolle und dem gemessenen PSA-Wert ab. Fachleute empfehlen innerhalb der ersten 10 Jahre aber spätestens alle 3 Jahre eine Gewebeentnahme. 

Vorteile einer Active Surveillance:

• Männer können die Nebenwirkungen einer Therapie umgehen. Dazu zählen etwa Beschwerden beim Wasserlassen, Impotenz oder Inkontinenz.
• Männer können jederzeit auf eigenen Wunsch die Active Surveillance beenden.
• Eine Heilung ist auch möglich, wenn Betroffene nach der Active Surveillance eine Therapie beginnen.
• Schreitet die Erkrankung fort, kann ein Mann direkt mit einer Therapie beginnen.

Nachteile einer Active Surveillance:

• Manche Männer kann es belasten, abzuwarten und den Tumor nicht direkt behandeln zu lassen. Einige haben vielleicht im Verlauf der Zeit das Gefühl, keine Kontrolle zu haben.
• Nicht ganz auszuschließen ist, dass der Krebs trotz der regelmäßigen Kontrolltermine unbemerkt weiterwächst. Dadurch ist er später möglicherweise nicht mehr so gut behandelbar.
• Obwohl ein Mann keine Therapie erhält, ist es notwendig zu regelmäßigen Kontrolluntersuchungen zu gehen. Dazu gehören auch Untersuchungen, die mit Nebenwirkungen verbunden sein können wie etwa Biopsien.
• Es ist möglich, dass der Tumor durch eine Biopsie fälschlicherweise als klinisch unbedeutsam bewertet wird: Die Gewebeproben einer Biopsie können nur Tumoranteile mit einem niedrigeren Gleason-Score enthalten, obwohl der Tumor schon weiter fortgeschritten ist.

Für wen kommt Abwarten und Beobachten infrage?

• Wenn eine Therapie in heilender Absicht körperlich sehr belastend und zu risikoreich ist: beispielsweise für Männer mit Begleiterkrankungen (etwa des Herz-Kreislauf-Systems) oder in einem hohen Alter (mit einer mutmaßlichen Lebenserwartung unter 10 Jahren).
• Laut Fachleuten können sich Männer mit einem Gleason-Score von 6 bis 7 für diese Strategie entscheiden. Das Tumorstadium und der PSA-Wert spielen dabei keine Rolle.
• Auch Männer mit Prostatakrebs im fortgeschrittenen Stadium können sich für das Watchful Waiting entscheiden.

Vorteile vom Watchful Waiting

• Gerade bei Männer in einem hohen Alter oder für Männer mit ernsthaften Begleiterkrankungen kann Abwarten sinnvoll sein, weil eine Behandlung eher risikoreich ist: Prostatakrebs im frühen Stadium wächst zudem oft sehr langsam und verursacht lange keine Beschwerden.
• Wenn der Krebs Beschwerden verursacht, gibt es wirksame Therapien, um diese zu behandeln. 
• Die Lebensqualität steht im Vordergrund: Männer können sich eine Behandlung und die damit verbundenen Nebenwirkungen ersparen.

Nachteile vom Watchful Wainting

• Bei dieser Strategie kann der Krebs nicht geheilt werden.