Behandlung bei Darmkrebs: Chemotherapie und Bestrahlung

Kolonkarzinom: Chemotherapie zusätzlich zur Operation?

Können Patienten mit Dickdarmkrebs operiert werden, kommt je nach Situation zusätzlich eine Chemotherapie infrage. Die Bestrahlung spielt für sie keine Rolle. Ob Betroffenen eine solche Behandlung etwas nützt, hängt davon ab, wie hoch ihr Rückfallrisiko ohne weitere Therapie sein würde - und damit vom Stadium ihrer Erkrankung:

• UICC-Stadium 0 oder I: Ist die Krebsgeschwulst noch nicht weit in die Darmwand eingewachsen, dann reicht die örtliche Entfernung des Tumors aus - entweder mittels Endoskop oder bei einer Operation. Eine adjuvante Chemotherapie ist nicht notwendig.
• UICC-Stadium II: Hat der Tumor dagegen bereits die äußere Schicht der Darmwand erreicht oder durchbrochen, dann entscheiden die Ärzte anhand von zusätzlichen, individuellen Risikofaktoren, ob sie eine Chemotherapie empfehlen oder nicht. Als Patient oder Patientin kann man auch seine persönlichen Wünsche mit in die Entscheidung einfließen lassen.
• UICC-Stadium III: Sind umliegende Lymphknoten befallen, dann ist eine Chemotherapie für Betroffene von Vorteil, weil ansonsten ihr Rückfallrisiko hoch wäre.

Die Behandlung erfolgt im Anschluss an die Operation. In der Regel beginnt sie innerhalb weniger Wochen nach dem Eingriff, wenn die Operationswunden gut verheilt sind. Sie dauert insgesamt drei oder sechs Monate, mehr zur Durchführung im Abschnitt "Chemotherapie".

Rektumkarzinom: Ergänzende Therapie zur Operation?

Ob Betroffene von zusätzlichen Therapien profitieren, entscheidet vor allem das Tumorstadium:

• Bei frühen Tumoren, die sich noch nicht oder nicht weit über die Darmschleimhaut hinweg ausgebreitet haben (UICC-Stadium 0 oder I), reicht die örtliche Entfernung des Tumors aus. Betroffene benötigen keine zusätzliche Behandlung.
• Ist der Tumor dagegen bereits in tiefere Schichten der Darmwand eingewachsen oder hat sich in benachbarte Lymphknoten ausgebreitet (UICC-Stadium II oder III)? Dann profitieren Patienten von zusätzlichen Behandlungen: Ihr Rückfallrisiko sinkt dadurch.
• Liegt der Tumor im oberen Bereich des Rektums? Dann kann er unter Umständen auch wie ein Kolonkarzinom behandelt werden.

Wie sieht diese ergänzende Therapie bei Patienten mit Rektumkarzinom aus? Vor der Operation erhalten Betroffene zunächst eine Strahlentherapie oder eine kombinierte Radiochemotherapie gefolgt von einer Chemotherapie. Ärzte empfehlen eine solche vorgeschaltete, neoadjuvante Behandlung zum Beispiel Betroffenen, die ein erhöhtes Rückfallrisiko haben.

Bei der Radiochemotherapie setzt man auf eine Wirkungsverstärkung: Die Chemotherapie-Medikamente wirken als sogenannte Radiosensitizer, die das Tumorgewebe strahlenempfindlicher machen und so die Wirkung der Strahlentherapie verstärken. Diese Therapie empfehlen Ärzte vor allem dann, wenn der Tumor sich verkleinern soll, sodass die Operation weniger umfangreich werden kann. Bei manchen Betroffenen ermöglicht die Kombinationstherapie auch erst, dass die Ärzte überhaupt operieren können.

Wie lange dauert die neoadjuvante Behandlung? Eine alleinige Bestrahlung wird in Form einer Kurzzeitbestrahlung durchgeführt: Man wird täglich über 5 Tage bestrahlt. Wenn man eine Radiochemotherapie erhält, werden die Bestrahlungssitzungen über mehrere Wochen verteilt. Anschließend folgt eine Chemotherapie für 3 bis 4,5 Monate.

Bei manchen Betroffenen ist die vorgeschaltete Therapie so erfolgreich, dass danach kein Tumor mehr nachweisbar ist. Für sie besteht dann die Möglichkeit, auf die Operation zu verzichten und stattdessen engmaschig kontrollieren zu lassen, ob der Tumor zurückkehrt. Ärzte und Patient müssen aber sorgfältig abwägen, ob dieses Vorgehen infrage kommt.

Was kommt nach der Operation? Für wenige Betroffene folgt nach dem Eingriff eine ergänzende oder adjuvante Behandlung mit einer Chemo- oder Chemo-Strahlentherapie. Die Behandlung beginnt in der Regel 4 bis 6 Wochen nach der Operation und dauert mehrere Monate.

Fortgeschrittene Erkrankung: Chemo- oder Strahlentherapie sinnvoll?

Bei einer fortgeschrittenen Darmkrebserkrankung unterscheiden sich die Therapiemöglichkeiten bei Patienten mit Dickdarmkrebs nicht von denen bei Betroffenen mit Enddarmkrebs. Eine fortgeschrittene Tumorerkrankung ist aber immer eine sehr individuelle Situation: Ärzte und Patient oder Patientin müssen alle Befunde, aber auch die persönliche Lebenssituation und den Allgemeinzustand mit einbeziehen, um gemeinsam eine Behandlungsentscheidung zu treffen.

Für wen ist eine Chemotherapie sinnvoll? Manche Patienten mit Metastasen können durch eine Operation auf Heilung hoffen: Das betrifft vor allem Patienten mit nur wenigen Leber- oder Lungenmetastasen. Patienten, deren voraussichtlicher Krankheitsverlauf noch nicht gut einschätzbar ist, empfehlen die Ärzte unter Umständen eine vorgeschaltete Chemotherapie. Bei einigen Betroffenen ermöglicht solch eine vorgeschaltete Chemotherapie - eventuell ergänzt durch zielgerichtete Medikamente - überhaupt erst die Operation der Metastasen.

Auch Betroffene, bei denen die Chirurgen die Metastasen als nicht operierbar einstufen, erhalten eine Chemotherapie. Je nach Situation wird sie ergänzt durch zielgerichtete Medikamente.

In dieser Situation wird die Chemotherapie bei vielen Patienten so lange fortgeführt, wie sie wirkt. Zusammen mit den Ärzten kann man sich aber auch entscheiden, nach einiger Zeit eine Therapiepause zu machen. Oder man entschließt sich zu einer weniger intensiven Behandlung. Verschiedene Medikamente stehen dafür zu Verfügung: Wächst der Tumor trotz Chemotherapie weiter, führt der Wechsel auf andere Zytostatika bei vielen Betroffenen noch einmal zu einem Krankheitsstillstand.

Wann kommt eine Strahlentherapie infrage? Die Bestrahlung spielt vor allem für Patienten mit Knochenmetastasen eine Rolle: Sie lindert zum einen Schmerzen durch die Tumorabsiedlungen in den Knochen. Zum anderen kann sie die befallenen Stellen stabilisieren und so Brüchen vorbeugen. Auch einzelne, sogenannte solitäre Metastasen im Gehirn kann man bestrahlen. Hier geben die Ärzte aber wenn möglich einer Operation den Vorzug.

Im weitesten Sinn zählt auch die Radiofrequenzablation (RFA) zur Bestrahlung. Sie kommt für Patienten mit Metastasen in der Leber infrage. Bei diesem Verfahren führen die Ärzte eine Elektrode direkt in den Tumor ein. Durch Hitze wird das befallene Gewebe zerstört und dann vom Körper abgebaut. Ob die RFA geeignet ist, oder ob Lebermetastasen besser mit einer anderen Behandlungsmethode therapiert werden sollten, hängt von der individuellen Situation ab. Informationen zu weiteren möglichen Verfahren finden Interessierte im Text "Lebermetastasen".

Weiterentwicklung der Behandlung: Klinische Studien

Weitere Verfahren werden derzeit in klinischen Studien getestet: Dazu gehören neu entwickelte Medikamente und Methoden, aber auch neue Kombinationen von bereits etablierten Therapien. Beispielsweise werden neue Bestrahlungstechniken und zielgerichtete Medikamente erprobt oder die bestehenden Chemotherapie-Protokolle verfeinert. Ein weiterer Schwerpunkt ist die gezielte Zerstörung von Metastasen. 
Wer sich darüber informieren möchte, wie klinische Studien ablaufen oder über die Teilnahme an einer solchen Studie nachdenkt, findet Informationen dazu im Text "Klinische Studien für Krebspatienten - wie entscheiden?".

Was passiert bei der Chemotherapie?

Die meisten Patienten erhalten ihre Medikamente als Infusion: Eine solche Infusion kann wenige Stunden dauern, aber auch einen ganzen Tag oder sogar über längere Zeit. Das hängt vom Medikament oder der Kombination an Medikamenten ab, die man erhält.

Ist absehbar, dass man häufig und über längere Zeit Infusionen erhalten wird, dann empfehlen Ärzte einen Port. Dabei handelt es sich um ein kleines Kunststoff-Reservoir unter der Haut, das mit einer großen Vene verbunden ist. Es wird bei einem ambulanten Eingriff unter örtlicher Betäubung unter die Haut eingesetzt. Darüber erhält man dann die Infusionen. Es kann aber zum Beispiel auch Blut abgenommen werden. Alles in allem erleichtert ein Port die Behandlung, weil man nicht immer wieder die Suche nach einer Vene und das Legen einer Nadel über sich ergehen lassen muss.
Einige wenige Zytostatika sind auch in Tablettenform erhältlich. Ob sie infrage kommen oder die Infusion anderer Wirkstoffe ersetzen können, müssen Betroffene mit ihren Ärzten besprechen.

Medikamente: Welche Zytostatika kommen infrage?

Für Darmkrebspatienten stehen verschiedene Arzneimittel zur Chemotherapie zur Verfügung. Patienten erhalten sie entweder einzeln, als sogenannte Monotherapie, oder als Kombination aus mehreren Medikamenten. Hinzu kommen Wirkstoffe gegen die häufigsten Nebenwirkungen. Welche Zytostatika man tatsächlich bekommt, hängt von verschiedenen Faktoren ab.

Sehr wichtig sind das Krankheitsstadium und damit das Ziel der Therapie: Kann die Erkrankung mit einiger Wahrscheinlichkeit geheilt werden? Findet die Behandlung vor einer geplanten Operation statt, um den Tumor möglichst zu verkleinern? Oder nach der Operation, um das Rückfallrisiko zu senken? Um die Heilungschancen so hoch wie möglich zu halten, werden Betroffenen dann unter Umständen auch vorübergehend sehr belastende Chemotherapien angeboten.

Ist eine Heilung der Erkrankung unwahrscheinlich, und die Therapie dient vor allem dazu, Symptome zu lindern und das Leben zu verlängern? Dann sollten die Nebenwirkungen der Behandlung nicht belastender sein als die Erkrankung selbst.
Zusätzlich spielt eine Rolle, wie es dem Betroffenen geht: Wie ist der Allgemeinzustand? Gibt es Begleiterkrankungen? Auch persönliche Vorstellungen und Wünsche spielen für die Therapieentscheidung eine Rolle.

Bei den allermeisten Patienten ist ein sogenanntes Fluoropyrimidin Bestandteil der Therapie: entweder als Infusion (Wirkstoff 5-Fluorouracil, 5-FU) oder zur Einnahme als Tablette (Wirkstoff Capecitabin). Capecitabin ist eine chemische Vorstufe von 5-Fluorouracil, die erst in der Zelle zum aktiven Wirkstoff umgewandelt wird. Zusätzlich erhalten viele Patienten Folinsäure, auch als Leucovorin bezeichnet: Sie verstärkt die Wirkung von 5-FU. Hinzukommen kann außerdem eine Platinverbindung: das sogenannte Oxaliplatin. Die Kombination der drei Substanzen Folinsäure (FOL), 5-FU (F) und Oxaliplatin (OX) wird auch als "FOLFOX" abgekürzt.
Eine Übersicht zu häufig genutzten zytostatischen Substanzen und ihren Wirkmechanismen finden Interessierte im Text "Chemotherapie-Medikamente".

Für Patienten, deren Erkrankung schon weiter fortgeschritten ist, kommt außerdem Irinotecan infrage, meist anstelle der Platin-haltigen Zytostatika. Diese Kombination mit den oben genannten Wirkstoffen wird als "FOLFIRI"-Schema abgekürzt. Weitere Kombinationen sind möglich. 
Zur Behandlung einer fortgeschrittenen Darmkrebserkrankung gibt es außerdem verschiedene zielgerichtete Medikamente, die die Ärzte in Kombination mit der Chemotherapie oder auch als Monotherapie vorschlagen können. Mehr zu diesen Wirkstoffen bietet der Text "Behandlung bei Darmkrebs: Zielgerichtete Medikamente".

Schreitet die Erkrankung trotz Chemotherapie weiter fort, dann kann der Wechsel auf eine andere Kombination sinnvoll sein. Ärzte und Patient müssen aber in dieser Situation darauf achten, ob die Nebenwirkungen der verschiedenen Arzneimittel nicht die Vorteile aufwiegen und die weitere Behandlung entsprechend planen.

Nebenwirkungen: Womit müssen Betroffene rechnen?

Die Chemotherapie schädigt nicht nur Krebszellen, sondern auch alle anderen Zellen, die sich häufig teilen: zum Beispiel die blutbildenden Zellen des Knochenmarks, Haarwurzeln und Schleimhautzellen. 
Mit welchen Nebenwirkungen man rechnen muss, wie hoch die Wahrscheinlichkeit dafür ist und wie ausgeprägt sie sind, hängt aber von mehreren Faktoren ab: vor allem vom Medikament oder der Kombination an Medikamenten, die man bekommt, und von der Länge der Therapie. Individuelle Unterschiede spielen ebenfalls eine Rolle: Die gleiche Substanz kann bei verschiedenen Menschen ganz unterschiedliche Auswirkungen haben. 
Die meisten Symptome klingen nach Abschluss der Therapie relativ bald ab. Langzeitfolgen sind möglich, betreffen aber nicht alle Patienten.

• Wie hoch das persönliche Risiko für Beschwerden ist, sollten Betroffene mit ihren Ärzten besprechen: Diese können die individuelle Situation am besten einschätzen.

Der folgende Überblick bietet nur allgemeine Anhaltspunkte:

• Viele Zytostatika beeinflussen die Bildung von Blutzellen im Knochenmark. Dazu gehören Zellen, die für die Immunabwehr wichtig sind. Sind sie betroffen, dann steigt das Risiko für Infektionen. Wenn rote Blutkörperchen fehlen, dann führt die Blutarmut zu Müdigkeit und Schwäche. Viele Patienten sind während einer anstrengenden Krebsbehandlung jedoch auch erschöpft, obwohl ihr Blutbild nicht sehr verändert ist. Hier lässt sich oft nicht trennen, was tatsächlich Folge der Chemotherapie ist, und was eine Folge der gesamten belastenden Situation, mehr dazu unter dem Stichwort "Fatigue". Seltener kommt es aufgrund einer Chemotherapie zu Blutgerinnungsproblemen, weil die Anzahl der Blutplättchen vermindert ist. Viele Patienten verkraften diese zeitweiligen Einschränkungen ohne weitere Unterstützung. Sind Immunschwäche oder Leistungsminderung stark ausgeprägt, dann können Wachstumsfaktoren helfen: Diese Stoffe regen die Neubildung von Blutzellen an. Wenn schnelle Hilfe notwendig ist, können Patienten auch Transfusionen gegen die Blutarmut erhalten.
• Auch Übelkeit und Erbrechen werden von einigen Zytostatika hervorgerufen. Sie lassen sich aber bei vielen Patienten wirksam verhindern: Betroffene erhalten schon vorbeugend begleitende Medikamente.
• Auswirkungen auf die Schleimhäute und Hautprobleme sind von einigen Zytostatika ebenfalls bekannt: Manche Patienten leiden unter Entzündungen, allergischen Reaktionen oder Ausschlägen. Das sogenannte Hand-Fuß-Syndrom äußert sich beispielsweise mit schmerzhaften Rötungen und Schwellungen an Handflächen und Fußsohlen. Sind Schleimhäute im Mund betroffen, dann hilft eine gute Mund- und Zahnpflege, mehr dazu im Text "Mund- und Zahnpflege bei Krebs".
• Die Schädigung der Darmschleimhaut kann vorübergehend zu Durchfall führen. Hausmittel helfen dann nicht, Betroffene sollten besser ihren Arzt informieren: Er kann lindernde Medikamente verschreiben. Er berät auch zur Auswahl geeigneter Lebensmittel, die die Darmschleimhaut nicht zu sehr reizen.
• Vor allem platinhaltige Zytostatika können Nervenschäden bewirken, sogenannte Neuropathien. Bei den meisten Patienten sind Hände oder Füße betroffen. Symptome sind Gefühlsstörungen, Kribbeln oder Schmerzen in den betroffenen Regionen. Auch Hörprobleme sind möglich. Diese Störungen sind oft vorübergehend, bleiben aber bei manchen Betroffenen auch nach Ende der Therapie bestehen.

Weitere Informationen zu möglichen Nebenwirkungen der Chemotherapie und ihrer Behandlung finden Interessierte im Text "Nebenwirkungen und Langzeitfolgen der Chemotherapie – Kann man sie vermeiden?" sowie in den Texten unter "Belastende Symptome".

Nebenwirkungen und Behandlungsfolgen: Welche Auswirkungen hat die Strahlentherapie?

Eine Bestrahlung im Bauch- oder Beckenbereich kann sich auf die Organe und Gewebe auswirken, die im Bestrahlungsfeld liegen. Durch moderne Bestrahlungstechniken versuchen Radiologen heute, angrenzende Organe möglichst aus dem Strahlenfeld zu halten. Dennoch sind Nebenwirkungen nicht vollständig zu vermeiden – die Therapie zielt ja gerade darauf ab, ins gesunde Gewebe eingewanderte Tumorzellen zu treffen. Die meisten Beschwerden verschwinden bald nach Ende der Therapie wieder. Manche Patienten haben aber auch mit bleibenden Problemen zu kämpfen.

• Während der Therapie leiden manche Betroffene unter Hautproblemen: Die bestrahlte Hautpartie rötet sich meist wie bei einem Sonnenbrand und reagiert empfindlich auf äußere Reize. Oft bleibt die Haut etwas dunkler pigmentiert. Langfristig ist die Haut empfindlicher gegenüber Reizungen und muss gut gepflegt werden. Tipps erhalten Patienten schon während der Bestrahlung von ihren Ärzten.
• Durch die Bestrahlung der Darmschleimhaut können Verdauungsprobleme wie Übelkeit oder Durchfall entstehen. Sie lassen sich aber bei vielen Patienten mit zusätzlichen Medikamenten behandeln, die der Arzt verschreibt – auf Hausmittel sollte man nicht bauen. Er berät auch zur Auswahl geeigneter Lebensmittel, die die Darmschleimhaut nicht zu sehr reizen.
• Eine weitere Folge der Bestrahlung des Enddarms ist bei manchen Betroffenen häufiger Stuhldrang. Er entsteht, wenn sich die Darmschleimhaut durch die Bestrahlung entzündet hat.
• Wird der Schließmuskel dauerhaft in seiner Funktion geschädigt, kann unwillkürlicher Stuhlabgang als Spätfolge auftreten.
• Durch die Bestrahlung kann es kurzfristig zu Schmerzen kommen. Auch langfristig sind Schmerzen nicht ausgeschlossen, etwa durch Verwachsungen der bestrahlten Gewebe. Betroffene sollten mit ihren Ärzten beraten, wie man sie behandeln kann.
• Liegt die Harnblase im Strahlungsfeld, dann sind eine vorübergehende Reizung der Blase und Probleme beim Wasserlassen nicht auszuschließen. Bei manchen Betroffenen reagiert die Blasenschleimhaut langfristig mit einer Verhärtung auf die Entzündung.
• Liegen Nervenbahnen im Bestrahlungsfeld, die für die Sexualfunktion wichtig sind, oder die Geschlechtsorgane selbst? Dann sind Probleme mit der Sexualität nicht auszuschließen. Männer leiden eventuell an Impotenz. Bei Frauen kann sich die Schleimhaut der Geschlechtsorgane entzünden. Meist heilt dies wieder aus, langfristig kann die empfindliche Schleimhaut aber mit einer Art Narbenbildung reagieren und trocken und empfindlich bleiben. Das kann zu Schmerzen oder Problemen beim Geschlechtsverkehr führen. Lässt es sich nicht vermeiden, dass Hoden oder Eierstöcke im Strahlengang liegen, dann kann auch die Zeugungsfähigkeit beeinträchtigt werden, bei Frauen besteht eventuell die Gefahr verfrühter Wechseljahre.
• Manche Patienten fühlen sich während der Strahlenbehandlung sehr erschöpft. Bei den meisten Betroffenen lässt sich jedoch kaum klären, ob es sich dabei tatsächlich um eine unmittelbare Bestrahlungsfolge handelt, oder ob sie unter der allgemein belastenden Situation leiden. Eine andauernde Müdigkeit, die sich auch durch Ruhen oder viel Schlafen nicht bessert, bezeichnen Fachleute auch als Fatigue.

Weitere Hintergrundinformationen zu Nebenwirkungen einer Bestrahlung bietet der Text "Strahlentherapie und Nuklearmedizin in der Krebsmedizin: Behandlungsfolgen", über den Umgang mit langfristigen Folgen der Erkrankung und Therapie informiert der Text "Leben mit Darmkrebs".

Kombinierte Radiochemotherapie – wirkungsvoll, aber belastend

Kommt bei Patienten mit Rektumkarzinom zur Bestrahlung eine Chemotherapie hinzu, dann können sich die kurzfristigen Nebenwirkungen der beiden Behandlungen gegenseitig verstärken. Eine solche Kombinationstherapie empfinden deshalb viele Betroffene als sehr belastend. Auch das Risiko von Langzeitschäden steigt. Das empfindliche Gewebe im Bereich von Darmausgang, Blase und Geschlechtsorganen kann dauerhaft trocken, weniger elastisch und empfindlich gegenüber Reizungen oder Keimen bleiben. Patienten sollten sich möglichst noch vor Beginn ihrer Bestrahlung beraten lassen, wie sie selbst durch gute Pflege vorbeugen, und was an medizinischen Maßnahmen bei kurz- und langfristigen Nebenwirkungen möglich ist.

Bestrahlung bei fortgeschrittener Erkrankung

Wie sieht es bei Patienten mit Metastasen aus, die gezielt bestrahlt werden? Eine Bestrahlung von Knochenmetastasen verursacht bei den meisten Patienten nur wenige Nebenwirkungen.
Je nachdem, wo man bestrahlt wird, kann es aber zu Übelkeit, Hautschäden oder Problemen mit der Blutbildung kommen. Auch einzelne Metastasen im Gehirn werden bei manchen Darmkrebspatienten gezielt bestrahlt. Die meisten Betroffenen vertragen diese Behandlung gut. Manche Patienten berichten über leichte Übelkeit oder Schläfrigkeit.

Welche Beschwerden auf den Einzelnen zukommen, können am besten die behandelnden Ärzte beurteilen. Betroffene sollten daher mit ihnen besprechen, welche Nebenwirkungen sie erwarten müssen und wie man sie behandeln kann.