- Verursacht die chronische lymphatische Leukämie (CLL) noch keine Beschwerden, reicht es in der Regel, die Betroffenen regelmäßig zu untersuchen und die Blutwerte zu kontrollieren.
- Treten Beschwerden durch die CLL auf oder ist die Erkrankung schon weit fortgeschritten, kommen verschiedene zielgerichtete Medikamente, Antikörper und eine Chemotherapie infrage.
- Eine dauerhafte Heilung einer CLL ist bislang noch nicht möglich. Mit den möglichen Therapien gelingt es aber fast immer, die CLL zurückzudrängen und krankheitsbedingte Beschwerden zu bessern.
Wichtig zu wissen
Betroffene mit einer chronischen lymphatischen Leukämie (CLL) sollten sich in einer Praxis oder Klinik von Fachärzten behandeln lassen. Erfahrung in der Behandlung von bösartigen Blutkrebs-Erkrankungen haben die sogenannten Hämato-Onkologen.
Wo Sie geeignete Behandlungszentren finden, lesen Sie in unserem Übersichtstext zu Lymphomen.
Wichtig: Informationen aus dem Internet können Ihnen einen Überblick bieten. Sie sind aber nicht dazu geeignet, die Beratung durch einen Arzt oder eine Ärztin zu ersetzen.
Behandlung der CLL: Abhängig vom Stadium
Erkrankungsstadien der CLL
Die Stadien der chronischen lymphatischen Leukämie (CLL) werden in Europa üblicherweise nach dem sogenannten Binet-System eingeteilt. Sie drücken den Schweregrad der CLL aus:
- Stadium Binet A gilt als frühes Erkrankungsstadium.
- Stadium Binet B gilt als mittleres Erkrankungsstadium.
- Stadium Binet C ist ein fortgeschrittenes Stadium.
Welches Stadium bei einer CLL vorliegt, hängt von folgenden Faktoren ab:
- Menge des roten Blutfarbstoffs (Hämoglobin-Wert)
- Zahl der Blutplättchen (Thrombozyten)
- Anzahl der vergrößerten Lymphknotenregionen und ob Milz und Leber vergrößert sind
Erkrankungsaktivität entscheidet über Therapiebeginn
Dass eine CLL "aktiv" und damit behandlungsbedürftig wird, erkennen Ärzte an verschiedenen Faktoren, beispielsweise daran, dass
- sich die Blutwerte schnell verschlechtern – vor allem, wenn die Zahl der roten Blutkörperchen und der Blutplättchen stark fällt.
- Milz und/oder Lymphknoten sehr groß sind.
- sich bestimmte weiße Blutkörperchen (Lymphozyten) rasch vermehren.
- die Betroffenen Allgemeinbeschwerden haben: unerklärbares Fieber über 38 Grad, starkes, nächtliches Schwitzen und starker, ungewollter Gewichtsverlust.
Es reicht bereits eines der genannten Zeichen der Erkrankungsaktivität, damit Ärzte bei einer Patientin oder einem Patienten mit der Behandlung beginnen.
Wann abwarten, wann behandeln?
Patienten mit einem frühen Erkrankungsstadium der chronischen lymphatischen Leukämie (CLL) (Stadium Binet A) haben meistens keine Beschwerden durch die CLL. Die Erkrankung verläuft langsam und Betroffene haben eine vergleichbare Lebenserwartung wie die gesunde Bevölkerung. Sie benötigen dann auch keine gezielte Behandlung. Stattdessen kontrollieren Ärzte die Erkrankung der Betroffenen regelmäßig. Diese Strategie bezeichnen Fachleute mit dem englischen Begriff "Watch and wait".
Bei Patienten mit einem mittleren Erkrankungsstadium der CLL (Stadium Binet B) machen Ärzte ihre Vorgehensweise von der Erkrankungsaktivität abhängig: Je nach individueller Situation des Betroffenen warten sie ab oder leiten eine Behandlung ein.
Patienten mit einem fortgeschrittenen Erkrankungsstadium der CLL (Stadium Binet C) haben in der Regel bereits Beschwerden durch die Erkrankung und benötigen eine Behandlung.
Erstlinientherapie: Erste gezielte Behandlung einer CLL
Wird nach der Diagnose der chronischen lymphatischen Leukämie (CLL) eine Behandlung nötig, handelt es sich in aller Regel um eine medikamentöse Therapie. Andere Verfahren wie Operation oder Strahlentherapie werden bei der CLL nur sehr selten und in besonderen Situationen eingesetzt.
An klinischen Studien teilnehmen
Fachleute empfehlen: Patientinnen und Patienten mit einer CLL sollten sich nach Möglichkeit in klinischen Studien behandeln lassen. Das gilt insbesondere, wenn ungünstige Prognosefaktoren vorliegen: etwa wenn das Stadium oder genetische Untersuchungen darauf hinweisen, dass die CLL rasch voranschreitet.
Die behandelnden Ärztinnen und Ärzte beraten und informieren dazu. In Deutschland verantwortlich für die Prüfung neuer Therapieansätze und Optimierung etablierter Therapien in Studien ist die Deutsche CLL-Studiengruppe (DCLLSG).
Zum Weiterlesen
Klinische Studien bei Krebs: Häufige Fragen, wichtige Antworten
Informationsblatt "Klinische Studien: Was muss ich wissen?" (PDF) zum Herunterladen und Ausdrucken.
Zweitlinientherapie: Wenn die CLL erneut fortschreitet
Auch wenn die chronische lymphatische Leukämie (CLL) nach einer Erstbehandlung fortschreitet gilt: Eine Behandlung ist erst notwendig, wenn Beschwerden vorliegen oder die Erkrankungsaktivität zunimmt. Erhält der Patient eine zweite Behandlung, sprechen Fachleute von Rezidivbehandlung oder Zweitlinientherapie.
Auch für die Zweitlinientherapie gibt es sehr gute und wirksame Behandlungsmöglichkeiten: Neben der medikamentösen Therapie kann in Einzelfällen eine Stammzelltransplantation infrage kommen. Die Zweitlinientherapie hängt unter anderem von folgenden Faktoren ab:
- medizinische Fitness des Patienten
- genetische Veränderungen in den Leukämiezellen
- Art der Vortherapie
- wie gut die CLL auf die Erstlinienbehandlung angesprochen hat
- wie viel Zeit seit der Erstlinienbehandlung vergangen ist
Beobachten und abwarten: "Watch and wait"
Bild: © Alexander Raths, Shutterstock.com
Schlagen Ärzte nach der Diagnose einer chronischen lymphatischen Leukämie (CLL) die Strategie "Watch and wait" vor, heißt das so viel wie: "Beobachten und abwarten". Es findet also keine Tumorbehandlung statt, sondern ein Arzt oder eine Ärztin beobachtet die Krankheit in ihrem Verlauf.
Wann kommt diese Strategie infrage? Experten empfehlen dieser Vorgehensweise für
- Patienten im Stadium A nach Binet
- Patienten im Stadium B nach Binet ohne Beschwerden beziehungsweise ohne Erkrankungsaktivität
Wichtig zu wissen
Ist die CLL in einem frühen Stadium und hat der oder die Betroffene keine Beschwerden, würde eine frühzeitige Behandlung das Überleben nicht verlängern.
Was lässt sich erreichen? Klinische Studien haben gezeigt: CLL-Patienten leben nicht länger, wenn sie eine Behandlung erhalten, bevor sie Beschwerden durch die Erkrankung haben. Patientinnen und Patienten bleibt mit "Watch and wait" also eine belastende Therapie erspart. Dadurch können sie in dieser Phase der Erkrankung ihre Lebensqualität erhalten, ohne befürchten zu müssen, einen Nachteil zu haben.
So läuft "Beobachten und abwarten" ab: Betroffene müssen keine Sorge haben, dass eine möglicherweise notwendige Behandlung zu spät beginnt: Die Ärztin oder der Arzt überwacht die Krankheit bei dieser Strategie genau. Dafür muss die CLL-Patientin oder der CLL-Patient regelmäßig in eine Praxis oder Klinik:
- im ersten Jahr nach Feststellen der Diagnose alle 3 bis 6 Monate
- in den folgenden Jahren alle 3 bis 12 Monate
- oder in der Zwischenzeit bei Beschwerden
Dort wird die Patientin oder der Patienten wie bei der Erstdiagnose ausführlich befragt. Außerdem werden Lymphknoten und der Bauch abgetastet sowie Blut abgenommen, um es im Labor untersuchen zu lassen. Sobald bei diesen Untersuchungen auffällt, dass die Erkrankung aktiv ist, werden die Ärzte eine medikamentöse Therapie anbieten.
Zum Weiterlesen
Mehr zu den Untersuchungsverfahren finden Sie im Text Untersuchungen bei einer chronischen lymphatischen Leukämie: Diagnostik.
Medikamentöse Therapie der CLL: Viele verschiedene Möglichkeiten
Wann kommt eine medikamentöse Therapie infrage? Experten empfehlen eine medikamentöse Behandlung der CLL für
- Patienten im Erkrankungsstadium Binet A oder B mit Erkrankungsaktivität.
- Patienten im Binet-Stadium C.
Medizinische Fitness
Die Fitness berücksichtigt vor allem den allgemeinen Gesundheitszustand, Begleiterkrankungen und die Leber- und Nierenfunktion der Betroffenen. Das kalendarische Alter spielt eher dann eine Rolle, wenn Ärzte eine sehr intensive Chemotherapie planen.
Welche medikamentöse Therapie kommt infrage? Muss eine chronische lymphatische Leukämie (CLL) behandelt werden, gibt es vielfältige Möglichkeiten, die Ärzte immer der individuellen Situation der Patientin oder des Patienten anpassen. Ausschlaggebend sind vor allem:
- die "medizinische Fitness" der Patientin oder des Patienten
- das Patientenalter und
- die genetischen Veränderungen in den Leukämiezellen.
- Auch können mögliche Nebenwirkungen der Medikamente und die persönlichen Wünsche der Betroffenen eine Rolle spielen.
Zur Wahl stehen:
- eine zeitlich begrenzte Therapie mit zielgerichteten Medikamenten
- eine Dauertherapie mit zielgerichteten Medikamenten
- eine zeitlich begrenzte Immun-Chemotherapie
Inzwischen gehören die zielgerichteten Therapien zu den häufigsten Behandlungen einer CLL. Eine Immun-Chemotherapie erhalten nur noch wenige Patientinnen und Patienten.
Was lässt sich erreichen? Mit einer medikamentösen Therapie gelingt es zunächst fast immer, die CLL zurückzudrängen und krankheitsbedingte Beschwerden zu bessern. Eine Heilung im Sinne eines dauerhaften Verschwindens aller CLL-Zellen ist damit bislang noch nicht möglich. Forscher untersuchen aber gezielt neue Therapien und Kombinationen, um die Prognose von Patientinnen und Patienten mit CLL weiter zu verbessern und vielleicht sogar irgendwann die vollständige Heilung der Erkrankung zu erreichen.
Zielgerichtete Therapie
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Mehr zu den Wirkungen und Nebenwirkungen zielgerichteter Therapien finden Sie in unserem Informationsblatt Zielgerichtete Krebstherapien: Wie funktionieren sie? als PDF zum Herunterladen und Ausdrucken.
Der Begriff "zielgerichtete Therapie" fasst verschiedene Medikamente zusammen, die sich gegen spezielle Eigenschaften von Krebszellen richten.
Ärzte setzen diese zielgerichteten Substanzen entweder alleine oder in Kombination mit einer Antikörpertherapie oder anderen zielgerichteten Medikamenten ein.
Welche zielgerichteten Substanzen? Bei der chronischen lymphatischen Leukämie (CLL) kommen verschiedene Wirkstoffe zum Einsatz, zum Beispiel Ibrutinib, Acalabrutinib oder Venetoclax. Sie hemmen unterschiedliche Signalwege in den Zellen, die normalerweise das Wachstum, die Vermehrung und das Absterben der Zelle steuern. Abhängig von der individuellen Situation der Betroffenen werden die zielgerichteten Substanzen auch mit einem Antikörper (Rituximab oder Obinutuzumab) kombiniert.
Wie läuft eine zielgerichtete Therapie ab? Betroffene müssen das zielgerichtete Arzneimittel in Form von Tabletten regelmäßig und abhängig vom Wirkstoff ein- bis mehrmals täglich einnehmen. Die Einnahmedauer kann unterschiedlich sein:
- Es gibt Medikamente, die über einen längeren Zeitraum, aber zeitlich begrenzt eingenommen werden. Das trifft beispielsweise auf den Wirkstoff Venetoclax zu, wenn er mit einem Antikörper kombiniert wird.
- Außerdem gibt es zielgerichtete Medikamente zur Dauertherapie. Dann nehmen Betroffen die Arzneimittel so lange ein, bis die CLL fortschreitet.
Kombinieren die Ärzte die Behandlung mit einer Antikörpertherapie, erhalten Betroffene zusätzlich regelmäßige Infusionen in der Praxis oder Klinik.
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An die Einnahmehinweise halten: Zielgerichtete Medikamente nehmen Patienten eigenverantwortlich und manchmal über viele Jahre ein. Damit sie wirksam sind und Nebenwirkungen möglichst vermieden werden, sollten sich Patientinnen und Patienten an die Hinweise ihrer behandelnden Ärzte halten.
- Nehmen Sie das Arzneimittel möglichst immer zur selben Zeit und genau so ein, wie von Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin erklärt. Unterbrechen Sie die Therapie nicht ohne Rücksprache.
- Teilen Sie Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt mit, wenn Sie andere Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel nehmen. Zielgerichtete Wirkstoffe können Arzneimittel-Wechselwirkungen zeigen. Das kann die Wirksamkeit beeinträchtigen oder Nebenwirkungen hervorrufen.
- Es kann sein, dass Sie den Hinweis bekommen, in den ersten Wochen der Therapie viel zu trinken. Sich daran zu halten, ist sehr wichtig, um sich vor schweren Nebenwirkungen zu schützen.
Resistenzen möglich: Es kann passieren, dass ein zielgerichtetes Medikament während der Behandlung unwirksam wird. Fachleute sprechen von einer Resistenz. Ursache sind Genveränderungen in den Krebszellen. Dann müssen die Ärzte auf ein neues zielgerichtetes Medikament umstellen.
Immun-Chemotherapie
Setzen Ärzte in der Behandlung der chronischen lymphatischen Leukämie (CLL) eine Immun-Chemotherapie ein, bedeutet das: Die Patientin oder der Patient bekommt einen zielgerichteten Antikörper (Immuntherapie) gemeinsam mit einem oder mehreren Chemotherapie-Medikamenten (Zytostatika).
Wann kommt eine Immun-Chemotherapie infrage? Inzwischen erhalten nur noch wenige Patientinnen und Patienten eine Immun-Chemotherapie. In manchen Situationen kann sie aber sinnvoll sein, etwa, wenn Betroffene bestimmte Begleiterkrankungen haben. Patienten können mit ihren Ärztinnen und Ärzten besprechen, ob eine Immun-Chemotherapie eine Alternative für sie ist.
Nur Chemo? Nur Antikörper?
Eine alleinige Chemotherapie setzen Ärzte bei der CLL nur in Ausnahmefällen ein – etwa, wenn die oder der Betroffene mit heftigen Nebenwirkungen auf die Antikörpertherapie reagiert. Manchmal haben Patientinnen und Patienten sehr viele Krebszellen im Körper. Dann kann eine alleinige Chemotherapie dabei helfen, zunächst die Anzahl der Krebszellen zu reduzieren, bevor andere Therapien eingesetzt werden.
Eine alleinige Antikörper-Therapie ist bei einer CLL nicht ausreichend wirksam.
Welche Chemotherapie? Für die Immun-Chemotherapie der CLL stehen verschiedene Zytostatika zur Verfügung. Beispiele sind Fludarabin zusammen mit Cyclophosphamid, Bendamustin oder Chlorambucil. Welche Substanz die Ärztin oder der Arzt wählt, hängt vor allem vom Alter und dem Gesundheitszustand des oder der Betroffenen ab.
Welcher Antikörper? Für die Behandlung der CLL können Ärzte zwischen zwei verschiedene Antikörpern wählen, die zusätzlich zur Chemo eingesetzt werden: Rituximab und Obinutuzumab. Sie binden an Tumorzellen und aktivieren damit andere Zellen und Komponenten des Immunsystems, diese zu zerstören. Bislang ist unklar, welche Kombination für die Therapie der CLL besser geeignet ist, da sie in Studien noch nicht direkt verglichen wurden.
So läuft eine Immun-Chemotherapie ab: CLL-Patientinnen und -Patienten erhalten die Medikamente normalerweise in einer bestimmten Reihenfolge, meist an 1 bis 3 Tagen. Verabreicht werden die Medikamente meist als Infusion in die Vene. Es gibt aber auch ein Chemotherapeutikum in Tablettenform. Danach folgt eine therapiefreie Erholungsphase bis zum nächste Therapiezyklus. Die Immun-Chemotherapie ist eine intensive, aber zeitlich begrenzte Behandlung. Sie dauert etwa ein halbes Jahr.
Zum Weiterlesen
Weitere Informationen zu einer Chemotherapie und den dabei eingesetzten Substanzen finden Sie unter Chemotherapie: Mit Zytostatika gegen Krebs.
Mehr zur zielgerichteten Immuntherapie mit Antikörpern finden Sie im Text Antikörper in der Krebsmedizin.
Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie
Je nachdem, welche medikamentöse Therapie eine Patientin oder ein Patient erhält, können Nebenwirkungen von CLL-Medikamenten sehr unterschiedlich ausfallen.
Während einer Immun-Chemotherapie sind beispielsweise in unterschiedlichem Ausmaß möglich:
- Übelkeit und Erbrechen,
- Durchfall und
- Haarausfall.
- Müdigkeit und Anfälligkeit für schwere Infektionen und Blutungen: Das liegt daran, dass die Chemotherapeutika das Knochenmark schädigen. Dadurch sinkt die Zahl der roten Blutkörperchen (Anämie), der weißen Blutkörperchen (Neutropenie) und der Blutplättchen (Thromobzytopenie).
Wichtig
Es gibt Möglichkeiten Nebenwirkungen einer Chemotherapie zu lindern oder vorzubeugen.
Zielgerichtete Medikamente haben zum Teil andere Nebenwirkungen als Immun-Chemotherapien: Sie können auch das Knochenmark schädigen und das Blutbild verändern mit entsprechenden Begleiterscheinungen, aber weniger häufig und weniger stark als die Immun-Chemotherapie. Weitere mögliche Nebenwirkungen sind beispielsweise Herzrhythmusstörungen, Durchfall oder ein Anstieg der Leberwerte.
Eine schwere Nebenwirkung ist das Tumorlysesyndrom: Es entsteht, wenn die Leukämiezellzahl sehr hoch ist und die Tumorzellen durch die medikamentöse Behandlung sehr schnell und ausgedehnt zerfallen. Die abgetöteten Tumorzellen setzen durch den Zellabbau verschiedene Stoffwechselprodukte frei. Fallen diese Stoffwechselprodukte in großen Mengen im Körper an, schädigen sie den Organismus. Als Folge können unter Umständen die Nieren versagen. Manchmal müssen Betroffene dann intensivmedizinisch versorgt werden.
- Um dieser Nebenwirkung vorzubeugen, werden Patientinnen und Patienten in der ersten Zeit nach Behandlungsbeginn engmaschig überwacht.
- In Absprache mit dem Arzt können sie auch selbst etwas tun: So ist es unter anderem wichtig, dem Körper viel Flüssigkeit zuzuführen – entweder durch viel Trinken oder durch Infusionen.
Verlaufskontrollen wichtig
Mit den modernen Therapiemöglichkeiten lässt sich der Krankheitsverlauf der CLL immer länger hinauszögern. Die Folge: Spätfolgen der Erkrankung nehmen zu wie etwa Zweitkrebserkrankungen. Deshalb sind Verlaufskontrollen für Betroffene sehr wichtig.
Stammzelltransplantation: Keine Erstbehandlung
Eine besonders hochdosierte Chemotherapie mit anschließender Transplantation gespendeter Blutstammzellen (allogene Stammzelltransplantation) kann eine chronische lymphatische Leukämie (CLL) heilen.
Trotzdem empfehlen Fachleute diese Therapie nicht in der Erstbehandlung der CLL. Denn: Inzwischen gibt es sehr gute, wirksame zielgerichtete Medikamente, die den Körper deutlich weniger schädigen und weniger riskant sind, als eine Hochdosis-Chemotherapie mit allogener Stammzeltransplantation.
Wichtig
Ob eine allogene Stammzelltransplantation infrage kommt, bewerten die behandelnden Ärzte für jede Patientin oder jeden Patienten abhängig von der persönlichen Erkrankungssituation.
Option für die Zweitbehandlung: Haben Patientinnen und Patienten mit einer CLL ein sehr hohes Risiko, dass die Erkrankung trotz aller verfügbaren medikamentösen Behandlungen rasch fortschreitet? Dann kann manchmal eine Hochdosis-Chemotherapie mit nachfolgender allogener Stammzelltransplantation infrage kommen. Voraussetzung ist, dass die Betroffenen keine Begleiterkrankungen haben, körperlich fit sind und dass es einen passenden Spender gibt.
Komplementäre oder alternative Verfahren: Bei Lymphomen aufgepasst
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Viele Krebspatientinnen und Krebspatienten sehen in alternativen und komplementäre Behandlungsmethoden die Möglichkeit, selbst aktiv zu werden und etwas für ihre Gesundheit zu tun.
Von einer alternativmedizinischen Behandlung der CLL anstelle einer Standardtherapie raten Experten jedoch ab: Die Sicherheit und der Nutzen alternativmedizinischer Ansätze bei einer chronischen lymphatischen Leukämie (CLL) ist nicht belegt. Stattdessen gibt es sehr wirksame Krebsmedikamente, die die CLL für sehr lange Zeit in Schach halten können.
Nutzen nicht belegt
Bisher ist der Nutzen komplementärmedizinischer Ansätze zur Behandlung einer CLL nicht erwiesen: Dies gilt unter anderem für Nahrungsergänzungsmittel, Immunstimulanzien, pflanzliche Mittel, Traditionelle Chinesische Medizin, Homöopathie, Hypnose, Visualisierungen und Akupunktur.
Vorsicht bei komplementären Behandlungen begleitend zur Standardtherapie: Ein Nutzen gegen die CLL ist nicht belegt. Und auch bei der Behandlung belastender Symptome sollte Betroffene kritisch sein, denn: Viele Begleitmedikamente – auch rezeptfreie Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel – bergen das Risiko von Wechselwirkungen mit der Krebstherapie. Im schlimmsten Fall können solche Wechselwirkungen die Therapie weniger wirksam machen oder Nebenwirkungen verschlimmern.
Konkret raten Experten insbesondere von einer Misteltherapie ab: Die Wirkung der Mistelinhaltsstoffe auf das Immunsystem und damit auch auf die Leukämiezellen der CLL-Patientinnen oder CLL-Patienten sind ihrer Meinung nach nicht ausreichend abschätzbar.
- Weitere Informationen finden Sie im Text Misteltherapie gegen Krebs.
Was tun, wenn man bezüglich des Nutzens oder möglicher Risiken von komplementären Methoden unsicher ist? Für Betroffene empfiehlt es sich, dies bei ihren behandelnden Ärzten anzusprechen. Krebsspezialisten in Kliniken und Praxen beraten kompetent zu komplementären Behandlungen.
Ärzte können dabei aufzeigen, welche Möglichkeiten man hat, etwas für sich selbst zu tun oder zum Behandlungserfolg aktiv beizutragen. Gleichzeitig können sie vor Risiken durch ungeprüfte Verfahren warnen.
Zum Weiterlesen
Quellen und Links für Interessierte und Fachkreise
Informationen zu den für die Erstellung des Textes genutzten Leitlinien und Quellen sowie nützliche Links, zum Beispiel zur Patientenleitlinie, sind in der Übersicht zur CLL aufgeführt. Im Folgenden findet sich eine Auswahl weiterer Quellen:
Fachartikel
Dreger P, Montserrat E; European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT); European Research Initiative on CLL (ERIC). Where does allogeneic stem cell transplantation fit in the treatment of chronic lymphocytic leukemia? Curr Hematol Malig Rep. 2015 Mar;10(1):59-64. doi: 10.1007/s11899-014-0242-1.
Eichhorst B, Robak T, Montserrat E, Ghia P, Hillmen P, Hallek M, Buske C; ESMO Guidelines Committee. Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2015 Sep;26 Suppl 5:v78-84. doi: 10.1093/annonc/mdv303.
Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, Caligaris-Cappio F, Dighiero G, Döhner H, Hillmen P, Keating M, Montserrat E, Chiorazzi N et al. iwCLL guidelines for diagnosis, indications for treatment, response assessment, and supportive management of CLL. Blood. 2018 Jun 21;131(25):2745-2760. doi: 10.1182/blood-2017-09-806398.
