Arztbrief, Diagnose, Befund: Inhalte und Bedeutung bei Krebs

Dieser Informationsaustausch ist sehr wichtig für Erkrankte und behandelndes Fachpersonal: Die enthaltenen Informationen sind die Grundlage für eine passende Behandlung. Außerdem verhindern die Informationen über bereits durchgeführte Untersuchungen und Behandlungen, dass Erkrankte diese unnötigerweise mehrfach mitmachen müssen.

Folgende Informationen können im Arztbrief enthalten sein:

• Diagnosen bezeichnen die aktuelle Erkrankung. Oft werden auch frühere Krankheiten aufgelistet.
• Tumorklassifikationen fassen die wichtigsten Informationen über einen Tumor wie die Größe und die Ausbreitung im Körper zusammen. Ein oft verwendetes System ist die TNM-Einteilung.
• Tumoreigenschaften wie beispielsweise Marker geben Auskunft über die biologischen Eigenschaften der Krebszellen.
• Bewertungssysteme (Scores, englisch: Auswertung, Punktzahl) wie beispielsweise Grading oder Staging fassen vielfältige Informationen zu einem Wert – oft eine Zahl oder eine Kombination aus Buchstaben und Zahlen – zusammen.
• Befunde sind die Ergebnisse einer Untersuchung, zum Beispiel einer körperlichen Untersuchung oder von bildgebenden Verfahren wie Röntgen oder Ultraschall. Auch die Ergebnisse von Laboruntersuchungen gehören zu den Befunden.
• Medikamente werden mit Angaben zur Dosierung und Einnahme aufgelistet.
• Behandlungen und wie die Patientin oder der Patient darauf reagiert hat, werden aufgelistet und beschrieben.
• Therapieempfehlungen sollen das behandelnde Ärzteteam bei der weiteren Behandlung unterstützen.

Ärztinnen und Ärzte schreiben Arztbriefe in medizinischer Fachsprache und verwenden viele Abkürzungen, Fachbegriffe und Codes. Das macht die Arztbriefe für Erkrankte und Angehörige ohne medizinisches Fachwissen oft schwer verständlich.

Bei Fragen zu den Inhalten eines Arztbriefes können sich Patientinnen und Patienten an ihr behandelndes Ärzteteam wenden: Sie "übersetzen" die wichtigen Informationen und erklären ihre Bedeutung für die Betroffenen.

Patientinnen und Patienten erhalten einen Arztbrief:

• nach einer ambulanten Untersuchung in einer Facharztpraxis oder einer Klinik.
• bei der Entlassung aus einem stationären Aufenthalt im Krankenhaus oder einer Rehabilitationsklinik. Diesen bezeichnet man dann auch als Entlassbrief oder Entlassbericht.

Meist wird der Arztbrief der Patientin oder dem Patienten direkt im Anschluss der Untersuchung oder bei der Entlassung mitgegeben. Oft wird ein Arztbrief aber auch per Post verschickt.

Vorläufiger Arztbrief: Manchmal erhalten Betroffene einen vorläufigen Arztbrief. Das kann verschiedene Gründe haben, beispielsweise

• fehlen noch Untersuchungsergebnisse, oft der endgültige histologische Befund oder Laborwerte.
• fehlt die Unterschrift oder Freigabe durch den leitenden Arzt.

Kliniken und Praxen reichen dann den endgültigen Arztbrief nach. Dies kann mehrere Tage bis einige Wochen dauern.

Der Arztbrief wird in der Arztpraxis oder der Klinik in der Patientenakte aufbewahrt. Patientinnen und Patienten erhalten auf Wunsch ein kostenloses Exemplar für ihre eigenen Unterlagen.

Hat der Empfänger, beispielsweise der Hausarzt, den Arztbrief nicht mehr? Dann kann man sich an den Verfasser des Dokuments wenden. Auch andere Fachärzte oder Einrichtungen, bei denen erkrankte Personen zur Diagnostik oder wegen Begleiterkranken behandelt wurden, können möglicherweise noch eine Kopie des Arztbriefes haben.

Es gibt keine allgemeingültigen Vorgaben, wie ein Arztbrief aussehen sollte. Jede Praxis oder Klinik hat ihre eigene Vorlage. Daher kann es sein, dass ein Entlassbrief aus dem Krankenhaus anders aussieht als der Arztbrief nach einer MRT-Untersuchung in einer Facharztpraxis.

Viele Fachgesellschaften machen aber Vorgaben, an denen sich die Ärztinnen und Ärzte beim Schreiben der Arztbriefe orientieren.

Zur exakten Bezeichnung können Diagnosen mit einer Kombination aus einem Buchstaben und Zahlen kodiert werden. Diese Kodierung nach ICD-10-GM (Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, German Modification) ist international einheitlich.

Bei einer Krebserkrankung können die folgenden Befunde wichtig sein:

• körperlicher Untersuchungsbefund: Dieser Begriff beschreibt, was Ärztinnen und Ärzte bei der Untersuchung des Körpers durch Anschauen, Abtasten und Abhören aufgefallen ist. Die körperliche Untersuchung liefert erste Hinweise, welche Erkrankung vorliegen könnte und welche weiteren Untersuchungen notwendig sind.
• Labor, Laborparameter, Laborwerte: Fachleute messen bestimmte Stoffe in Blut, Urin und anderen Körperflüssigkeiten, zum Beispiel Tumormarker. Weicht ein gemessener Wert deutlich vom bekannten Durchschnittswert ab, kann dies ein Hinweis auf eine Krankheit sein.
• histologische oder zytologische Befunde: Dies sind die Ergebnisse von Untersuchungen, die Fachleute für Pathologie an entnommenen Gewebeproben oder Zellen durchführen. Solche Ergebnisse werden manchmal auch unter dem Begriff "Pathologie" aufgeführt. Histologische oder zytologische Befunde liefern wichtige Informationen über das Ursprungsgewebe der Krebserkrankung und die Eigenschaften der Krebszellen. Ergänzend werden die Ergebnisse einer Bestimmung von Biomarkern aufgeführt. All diese Befunde sind Voraussetzung für eine individuell angepasste Behandlung.
• Ergebnisse apparativer Diagnostik: Unter diesem Überbegriff fassen Ärzte und Ärztinnen Untersuchungen zusammen, die sie mithilfe technischer Geräte machen. Dazu gehören beispielsweise bildgebende Verfahren wie Ultraschall, Röntgen oder eine Magnetresonanztomographie, aber auch Untersuchungen wie beispielsweise eine Darmspiegelung. Diese Untersuchungen liefern wichtige Informationen, wie groß ein Tumor ist, wie weit er sich ausgebreitet hat und ob es Metastasen gibt.

Ein vollständiger Medikationsplan ist wichtig: Er gibt den Erkrankten, Angehörigen und dem medizinischen Fachpersonal einen Überblick über die einzunehmenden Medikamente. Das kann Wechselwirkungen vermeiden. Erkrankte und Pflegende unterstützt der Medikationsplan dabei, alle Medikamente so einzunehmen, dass diese am besten wirken können und möglichst wenig Nebenwirkungen verursachen.

Ärztinnen und Ärzte beschreiben die Eigenschaften eines Tumors und die Ausbreitung der Krebserkrankung im Körper mit international einheitlichen Einteilungssystemen – sogenannten Tumorklassifikationssystemen.

Im Arztbrief steht dann eine Folge von Buchstaben und Zahlen. Diese bezeichnen Fachleute als Tumorformel oder Tumorklassifikation.

Bei den meisten Krebsarten verwenden Fachleute und Forscher die TNM-Klassifikation der Union for International Cancer Control (UICC). 

Dieses Schema zur Einstufung besteht aus drei Großbuchstaben:

• T steht für "Tumor". Es beschreibt, wie groß der Ursprungstumor ist und ob er sich bereits in die angrenzenden Körperbereiche ausgebreitet hat.
• N kommt von lateinisch "nodus" für Lymphknoten. Es gibt an, ob sich Krebszellen in den Lymphknoten angesiedelt haben, die im Abflussgebiet des vom Ausgangstumor betroffenen Organs liegen – den sogenannten regionalen Lymphknoten.
• M für "Metastasen" beschreibt, ob Krebszellen in anderen Körperbereichen oder Organen weitere Tumore – sogenannte Fernmetastasen – gebildet haben.

Die Großbuchstaben werden mit Zahlen kombiniert, um die Größe und Ausbreitung zu beschreiben.

Das T für den Ursprungstumor wird durch 0 bis 4 ergänzt:

• T0 bedeutet, dass es keine Hinweise auf einen Ursprungstumor gibt. Ein Beispiel ist das CUP-Syndrom: Bei dieser Erkrankung sind Metastasen vorhanden, einen Ursprungstumor können Ärzte und Ärztinnen jedoch nicht finden.
• T1 bis T4 beschreiben die zunehmende Größe und Ausbreitung des Tumors in umgebende Körperbereiche. T1 bezeichnet einen kleinen Tumor. T4 steht für einen großen Tumor, der sich in die angrenzende Umgebung ausgebreitet hat. Für welche Größe und Ausbreitung die Zahlen genau stehen, ist bei jeder Krebsart unterschiedlich.

Bei N für Krebszellen in den Lymphknoten gibt es die Ergänzungen 0 bis 3:

• N0 sagt aus, dass es in den in der Nähe des Tumors gelegenen Lymphknoten keine Metastasen gibt.
• N1 bis N3 bedeutet, dass in den nächstgelegenen Lymphknoten Metastasen vorhanden sind. Ärztinnen und Ärzte ergänzen oft, in wie vielen der untersuchten Lymphknoten sie Metastasen nachweisen konnten. Bei der Einteilung in N1 bis N3 berücksichtigen Fachleute die Anzahl und Lage der betroffenen Lymphknoten. Was die Zahlen bedeuten, ist für jede Krebsart genau festgelegt.

Das M für Metastasen wird durch 0 oder 1 ergänzt:

• M0 bedeutet, dass der restliche Körper tumorfrei ist.
• M1 gibt an, dass es in entfernten Körperbereichen Metastasen – sogenannte Fernmetastasen – gibt.

Im TNM-System gibt es für N die folgenden Ergänzungen:

• X: Ärztinnen und Ärzte können nicht beurteilen, ob in den nahe gelegenen Lymphknoten Krebszellen oder Metastasen vorhanden sind.
• sn: Diese Abkürzung kommt von englisch "sentinel node" und steht für den Wächterlymphknoten. Sie gibt an, ob in diesem Lymphknoten Krebszellen oder Metastasen vorhanden sind.
• mi: Winzige Metastasen, die größer als 0,2 Millimeter aber kleiner als 2 Millimeter sind, bezeichnen Fachleute als Mikrometastasen. Sind solche kleinen Metastasen in den Lymphknoten vorhanden, vermerken Fachleute dies mit der Abkürzung mi.
• i- oder i+: Isolierte Tumorzellen, auf Englisch "isolated tumor cells (ITC)" sind vereinzelte Krebszellen, die außerhalb des Ausgangstumors nachgewiesen werden. Sie können kleine Geschwulste bilden, haben aber andere Eigenschaften als Metastasen. Mit der Angabe i- beschreiben Fachleute, dass bei der feingeweblichen Untersuchung keine isolierten Tumorzellen sichtbar waren. Steht in der Tumorformel i+ bedeutet es, dass Fachleute unter dem Mikroskop isolierte Tumorzellen sehen konnten.
• (mol-) oder (mol+): Dieses Kürzel verwenden Ärztinnen und Ärzte, wenn sie Proben mit molekularbiologischen Methoden auf isolierte Tumorzellen untersucht haben. Bei (mol-) konnten sie keine isolierten Tumorzellen finden, bei (mol+) konnten sie welche nachweisen.

Pn steht für perineural. Die Nervenbahnen sind von einer Hülle umgeben – den sogenannten Nervenscheiden (Perineurium). Pn beschreibt, ob in den Nervenscheiden Krebszellen nachweisbar sind. Bei Pn0 sind in den Nervenscheiden keine Krebszellen, bei Pn1 sind dort Krebszellen vorhanden. 

Ärztinnen und Ärzte benötigen die Informationen über den Differenzierungsgrad für die Behandlungsplanung. Denn undifferenzierte Tumorzellen wachsen meist schneller und aggressiver als gut differenzierte Tumorzellen.

Bei einigen Krebsarten verwenden Ärztinnen und Ärzte andere Grading-Systeme. Ein Beispiel ist der bei Prostatakrebs verwendete Gleason-Score.

Biomarker sind alle messbaren Eigenschaften eines Tumors: beispielsweise ein Eiweiß, dass in den Krebszellen in größerer Menge produziert wird als in gesunden Zellen. Ein Beispiel ist der HER2-Rezeptor bei Brustkrebs.

Es gibt die folgenden Untergruppen von Biomarkern:

• Tumormarker sind körpereigene Substanzen, die vom Tumor selbst oder von gesunden Zellen als Reaktion auf den Tumor gebildet werden. Sie sind im Blut, Urin oder anderen Körperflüssigkeiten nachweisbar. Der PSA-Wert bei Prostatakrebs ist ein Beispiel für einen oft bestimmten Tumormarker.
• Genveränderungen sind bestimmte Änderungen am Erbmaterial der Zellen – sogenannte Mutationen. Krebszellen haben meistens eine Vielzahl von Genmutationen, durch die sie sich von gesunden Zellen unterscheiden. Manche Genmutationen sind typisch für bestimmte Krebsarten, beispielsweise IDH-Mutationen bei Hirntumoren.
• Genexpression ist der Prozess, wenn die Erbinformation im Zellkern für die Eiweißproduktion abgelesen wird. Die Ablesehäufigkeit kann sich zwischen Krebszellen und gesunden Zellen unterscheiden. Diese Unterschiede können Fachleute mit sogenannten Genexpressionstests bestimmen.

Ärztinnen und Ärzte beschreiben mit dem TNM-System die Ausbreitung einer Krebserkrankung im Körper. Was die getroffene Einteilung für den voraussichtlichen Krankheitsverlauf und die Behandlungsplanung bedeutet, ist zwischen den verschiedenen Krebsarten aber unterschiedlich:

• Bei manchen Krebsarten sind bereits kleine, gut abgegrenzte Tumoren sehr bösartig und nur schwer zu behandeln.
• Bei anderen Krebsarten können Erkrankte mit großen Tumoren und Lymphknotenmetastasen geheilt werden.

Ärztinnen und Ärzte fassen daher die TNM-Einteilungen zu Gruppen zusammen. Alle in einer Gruppe enthaltenen TNM-Klassifikationen haben einen vergleichbaren voraussichtlichen Krankheitsverlauf und ähnliche Behandlungsmöglichkeiten. Für jede Krebserkrankung ist dabei genau festgelegt, welche T-, N- und M-Einteilungen zu welcher Gruppe gehören.

Die unterschiedlichen Gruppen bezeichnen Fachleute als Krankheitsstadien. Die Zuordnung einer Krebserkrankung zu einem Krankheitsstadium wird daher auch Staging (von englisch "stage" für Stadium) genannt.

Bei den meisten Krebsarten verwendet das Fachpersonal die Gruppeneinteilung der UICC (Union for International Cancer Control). Bei dieser gibt es die 4 Krankheitsstadien I, II, III und IV. Für eine genauere Einteilung können Fachleute die Stadien noch mit Großbuchstaben ergänzen, beispielsweise IIIA.

Es gibt verschiedene weitere Systeme für die Stadieneinteilung. Welches Einteilungssystem Ärztinnen und Ärzte verwenden geben sie mithilfe eines Buchstabencodes vor dem Stadium an, zum Beispiel UICC für die Gruppeneinteilung der Union for International Cancer Control.

Folgende Faktoren helfen Ärztinnen und Ärzten, die Prognose einzuschätzen:

• Ausbreitung des Tumors im Körper: Diese wird durch Tumorklassifikationssysteme genau beschrieben. Zusätzlich können Fachleute auch noch Tumormarker berücksichtigen.
• Tumoreigenschaften: Dazu gehören beispielsweise der Differenzierungsgrad, Biomarker, Genveränderungen und Genexpressionsprofile.
• Körperliche und biologische Eigenschaften der erkrankten Person: Auch die körperliche Verfassung, das Alter, das Geschlecht und vom Krebs unabhängige Vorerkrankungen beeinflussen den Verlauf der Krebserkrankung.
• Umweltbezogene Faktoren: Zu diesen Faktoren gehört beispielsweise, wie gut Erkrankte Kliniken oder Arztpraxen erreichen, welche die geplanten Therapien durchführen können. Auch das Wissen und die Erfahrung des behandelnden Fachpersonals beeinflussen die Behandlungswahl und damit den möglichen Krankheitsverlauf.

Ärztinnen und Ärzte können das TNM-System nicht bei allen Krebsarten anwenden: Bei einigen Krebsarten berücksichtigt dieses Einteilungsschema nicht alle für die Behandlung wichtigen Tumoreigenschaften. Daher gibt es für einige Krebsarten Ergänzungen zur TNM-Einteilung oder eigene Einteilungssysteme.

• Hautkrebs: Neben den durch die TNM-Klassifikation beschriebenen Eigenschaften ist für die Behandlung und Prognose von Hautkrebs die Tumordicke nach Breslow wichtig. Zusätzlich berücksichtigen Fachleute bei der Prognose, ob sich in Tumornähe Geschwüre gebildet haben.
• Tumore der weiblichen Geschlechtsorgane: Um gynäkologische Tumore einzuteilen hat die Internationale Vereinigung für Gynäkologie und Geburtshilfe (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) eine eigene Stadieneinteilung entwickelt. Diese sogenannte FIGO-Klassifikation stimmt mit der pTNM-Klassifikation weitgehend überein. Weitere Information zu den FIGO-Stadien bieten unsere Texte zu den gynäkologischen Krebsarten.
• Hirntumoren: Bei diesen hängen die Tumoreigenschaften stark davon ab, in welchem Gewebe die Krebszellen ursprünglich entstanden sind. Auch die biologischen Eigenschaften der Krebszellen sind für die Behandlung besonders wichtig. Daher verwenden Ärztinnen und Ärzte für die Einteilung von Hirntumoren die WHO-Klassifikation für Tumoren des zentralen Nervensystems. Dieses System berücksichtigt bei der Einteilung das Ausgangsgewebe und genetische Veränderungen. Es gibt vier Grade: Grad I-Tumoren sind gutartig und langsam wachsend. Grad 4-Tumoren sind bösartig und wachsen besonders schnell und aggressiv.
• Leukämien und Lymphome: Bei diesen Krebserkrankungen gibt es keinen Ausgangstumor. Denn: Diese Krebsarten betreffen Zellen des blutbildenden Systems und des Immunsystems, die über den ganzen Körper verteilt sein können. Daher unterteilen Ärztinnen und Ärzte diese Krebsarten anhand des bisherigen Krankheitsverlaufs, der Zellart, aus dem die Krebszellen entstanden sind und den genetischen Veränderungen der Krebszellen. Mehr Informationen bieten unsere Texte Leukämien bei Erwachsenen: Einteilung und Lymphome: Hodgkin, Non-Hodgkin und Multiples Myelom.