- Vor allem Chemotherapien, aber auch andere Krebstherapien, können vorübergehend zum Verlust der Haare führen.
- Haarausfall kann Krebspatientinnen und Krebspatienten emotional stark belasten. Nicht zuletzt, weil eine Glatze für andere sichtbar ist und die Krebserkrankung "öffentlich" wird.
- Wir geben in diesem Text Empfehlungen, die den Umgang mit Haarausfall bei einer Krebsbehandlung erleichtern können.
Wichtig: Informationen aus dem Internet können Ihnen einen Überblick bieten. Sie sind aber nicht dazu geeignet, die Beratung durch einen Arzt oder eine Ärztin zu ersetzen.
Haarausfall bei Chemotherapie
Für viele Krebspatientinnen und -patienten ist Haarverlust eine besonders belastende Nebenwirkung der Chemotherapie. Durch eine plötzliche Haarlosigkeit kann das Selbstbild als Frau oder Mann stark leiden. Eine weitere Belastung ist für viele Patienten, dass andere nun sehen können, dass man Krebs hat. Für Betroffene kann eine psychologische Beratung sehr hilfreich sein.
Wann verliert man bei einer Chemo die Haare?
Auch wenn Haarverlust zu den typischen Nebenwirkungen einer Chemotherapie gehört: Nicht jedes Chemotherapie-Medikament (Zytostatikum) verursacht Haarausfall. Das ärztliche Team kann den betroffenen Patientinnen oder Patienten im Voraus darüber Auskunft geben, bei welchem Arzneimittel mit einem Verlust der Haare zu rechnen ist. Darüber hinaus kann der Haarverlust bei jeder Patientin oder jedem Patienten anders verlaufen.
Die Art, wie die Ärzte eine Chemo verabreichen, beeinflusst beispielsweise das Risiko für Haarausfall: Erhalten Krebspatientinnen oder -patienten ihre Tumortherapie über die Vene direkt ins Blut, sind die Nebenwirkungen meist stärker als wenn sie Tabletten einnehmen. Eine Kombination mehrerer Wirkstoffe erhöht ebenfalls das Risiko, dass die Haare ausgehen. Auch hohe Medikamenten-Dosierungen steigern die Wahrscheinlichkeit für Haarausfall.
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Wie schnell kommt es bei einer Chemo zu Haarausfall?
Wichtig zu wissen
Etwa 1 – 4 Wochen nach Therapiebeginn fallen die Haare mehr oder weniger stark aus. Und zwar dann, wenn eine Chemotherapie nicht nur Krebszellen, sondern auch die Haarzellen angreifen.
Die Haare fallen bei vielen klassischen Chemotherapie-Medikamenten meist wenige Wochen nach Beginn der Behandlung aus (Detailwissen).
Wie äußert sich Haarausfall unter einer Chemo? Für einen beginnenden Haarverlust spricht, wenn die Kopfhaut bei Berührungen empfindlich ist oder sogar weh tut. Die Haare fallen in der Regel nicht alle auf einmal aus, sondern nach und nach, manchmal auch büschelweise. Sind mehr als die Hälfte der Haare auf dem Kopf ausgegangen, fällt der Haarverlust auch Außenstehenden auf.
Meist verlieren die Patientinnen und Patienten nach einer Chemo alle Haare auf dem Kopf und sie bekommen eine Glatze. Seltener kommt es zum diffusen oder flächigen Haarverlust. Beim diffusen Haarverlust fallen die Haare auf dem Kopf gleichmäßig aus, das Haar sieht "dünner" aus. Beim flächigen Haarausfall entstehen begrenzte, meist runde kahle Stellen. Manchmal dünnen die Haare auf dem Kopf auch nur aus oder brechen direkt über der Haarwurzel ab. Zurück bleiben dann Haarstoppeln.
Unter Umständen gehen die Haare auch im Gesicht, also Augenbrauen, Wimpern und Bart, im Scham- oder Achselbereich oder am gesamten Körper aus. Bei einigen Patientinnen oder Patienten kommt es nicht zum Haarausfall, sondern die Haare wachsen während der Krebstherapie nur langsamer. Dabei können die Haare auch ihre Farbe und Beschaffenheit verändern.
- Wer nicht möchte, dass ein Haarverlust sichtbar ist, kann ihn mit einer Perücke kaschieren.
Wann wachsen die Haare wieder nach?
Wichtig zu wissen
Die Haare fangen meist wieder an nachzuwachsen, wenn die Krebsmedikamente im Körper abgebaut sind: in der Regel innerhalb von 3 – 6 Monaten.
Ist die Behandlung mit den Krebsmedikamenten abgeschlossen, wachsen die Haare meist innerhalb von 3 – 6 Monaten wieder nach.
Die nachwachsenden Haare können sich vom früheren Haar unterscheiden: Es kann sein, dass das Haar dichter und lockiger als vorher wird oder die Haarfarbe sich ändert. Solche Strukturveränderungen sind meist vorübergehend und die Haare sehen nach der Behandlung oft wieder wie früher aus.
- Wenn Sie mehr zu Chemotherapien wissen wollen, finden Sie ausführliche Informationen unter Chemotherapie-Medikamente: Wirkstoffe und Nebenwirkungen.
Haarausfall bei Strahlentherapie
Wichtig zu wissen
Eine Strahlentherapie schädigt nur die Haare, die im Bestrahlungsfeld liegen.
Eine Strahlentherapie schädigt nur die Haare in dem Bereich, wo die Strahlen auftreffen. Das bedeutet für die Kopf- und Körperbehaarung: Nur die Haare, die im Strahlengang liegen, sind von einer möglichen Schädigung betroffen.
Ob und wie stark die Haare ausfallen, hängt von der Strahlendosis ab, die direkt auf die Haarwurzel auftrifft. Auch die individuellen Voraussetzungen einer Patientin oder eines Patienten spielen eine Rolle. Bei Strahlentherapien kommt es sehr viel seltener zu Haarausfall als bei Chemotherapien.
- Falls der Haarverlust für Sie eine große Belastung ist, kann eine psychologische Beratung sehr hilfreich sein.
Meist wachsen die Haare vergleichsweise langsam nach. Aber auch nach einer Bestrahlung erholen sich die meisten Haarwurzeln wieder. Nach der Bestrahlung mit einer hohen Strahlendosis, kann das Haarwachstum an der betroffenen Stelle dauerhaft geschädigt sein. Für manche Betroffenen kann eine Perücke eine Möglichkeit sein, mit dem Haarverlust zurecht zu kommen.
- Ausführliche Informationen finden Sie auch unter Strahlentherapie: Anwendungsbeispiele und mögliche Nebenwirkungen.
Haarausfall unter Antihormontherapie bei Brustkrebs
Antihormonelle Therapien bei Brustkrebs führen durch die damit verbundene Hormonumstellung relativ häufig zu Haarausfall. Haarausfall ist beispielsweise eine häufige Nebenwirkung von Aromatasehemmern, er kann aber auch bei jeder anderen Form der Antihormontherapie auftreten.
Vollständiger Haarverlust sehr selten
Gut zu wissen
Auch ein verstärktes Haarwachstum oder Bartwuchs bei der Frau sind unter einer Antihormontherapie sehr selten.
Meist gehen die Haare diffus und nicht klar abgegrenzt aus, das Haar kann brüchig oder dünner werden. Bei manchen Betroffenen kann der Haaransatz auf der Stirn zurückweichen. Bei anderen kommt es manchmal auch zu einem ausgedünnten Haarwachstum um den Mittelscheitel oder Geheimratsecken.
Nur sehr selten führt eine Antihormontherapie zum vollständigen Haarverlust. Nach Beendigung der Therapie wachsen die Haare in der Regel wieder wie vorher.
Für Betroffene kann ein Haarausfall infolge der Brustkrebs-Therapie eine große psychische Belastung darstellen. Der Kontakt zu einem Psychoonkologen kann eine große Hilfe sein.
- Weitere Informationen zu Hormontherapien finden Sie unter Antihormontherapie: Stoppsignal für das Tumorwachstum.
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Haarausfall bei zielgerichteten Therapien und Immuntherapien
Zielgerichtete Therapien oder Immuntherapien können bei manchen Patientinnen oder Patienten Auswirkungen auf das Haarwachstum haben. Mögliche Folge: Veränderungen der Haarstruktur und Haarausdünnung.
Zielgerichtete Therapien führen vergleichsweise selten zum Haarverlust. Kommt es doch zum Haarausfall, fallen die Haare nur teilweise aus. Fachleute sprechen vom diffusen Haarausfall. Häufig sind die Haare im Stirnbereich betroffen. Bei manchen Krebspatientinnen und Krebspatienten werden die Haare brüchig oder dünner. Bei Männern kann der Bartwuchs zurückgehen.
Haarveränderungen sind – sofern sie überhaupt auftreten – teilweise erst mehrere Monate nach Beginn einer Krebstherapie zu beobachten. Ob, und wenn ja, welche Auswirkungen auftreten, hängt auch vom Wirkstoff ab.
Manchmal wachsen die Haare nach Beendigung der Therapie lockig nach. Es ist auch möglich, dass Wimpern und Augenbrauen dichter und verstärkt nachwachsen. Auch die Farbe der Haare kann sich verändern.
Zum Weiterlesen
Immuntherapien: Haarausfall ist bei Krebsimmuntherapien eine sehr seltene Nebenwirkung. Bei manchen Betroffenen kann das Haar dünner werden oder es kommt zu einem fleckenförmigen kreisrunden Haarverlust, manchmal auch erst deutlich nach der Behandlung. Die Haare wachsen meist nach Abschluss der Behandlung wieder nach. Manchmal verändern sie dann ihre Farbe und werden unter Umständen weiß.
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Kann ich Haarausfall verhindern oder selbst etwas tun?
Zum Weiterlesen
Haarausfall ist meist nicht zu verhindern, wenn eine Tumorbehandlung nicht nur Krebszellen, sondern auch andere Zellen angreift, die sich schnell teilen – beispielsweise die Haarzellen. Das trifft bei vielen Chemotherapien und im Bestrahlungsfeld bei Strahlentherapien zu.
Medikamentöse Verfahren haben sich zur Vorbeugung von Haarausfall bisher als nicht erfolgreich erwiesen. Eine Wirksamkeit von speziellen Shampoos oder Haarkuren ist nicht belegt.
Tipps für die Zeit vor einer Krebsbehandlung
- Überlegen Sie vor Beginn der Behandlung, ob Sie sich vielleicht die Haare vorher schon kurz schneiden lassen. Dann ist der Unterschied zur Haarlosigkeit nicht so groß. Auch ist der Umgang mit ausfallenden kurzen Haaren für die Betroffenen leichter, als wenn Strähnen langer Haare ausgehen.
- Vertrauen Sie sich Ihrem Behandlungsteam an, wenn Ihnen der drohende Haarverlust Sorgen macht (Psychologische Unterstützung schon vor der Therapie suchen).
Psychologische Unterstützung schon vor der Therapie in Anspruch nehmen
Haarausfall thematisieren: Für Krebspatientinnen und Krebspatienten kann es hilfreich sein, sich schon vor einer Behandlung mit dem Gedanken auseinanderzusetzen, dass die Haare ausgehen können. So können sie sich bereits im Vorfeld überlegen, wie sie mit dem Verlust ihrer Haare umgehen möchten (Perücken).
Ob und in welchem Ausmaß mit Haarausfall zu rechnen ist, können die Patienten ihre Ärzte fragen. Das Gespräch mit dem ärztlichen Team über einen möglichen Haarverlust kann für die Betroffenen eine große Unterstützung sein.
Zum Weiterlesen
Psychoonkologische Unterstützung: Wer sehr große Bedenken vor einem möglichen Haarverlust hat, kann eine psychoonkologische Beratung in Anspruch nehmen. Psychoonkologinnen und Psychoonkologen können den Betroffenen helfen, mit ihren Sorgen und Nöten umzugehen. Auch Gespräche mit anderen Menschen, die in der gleichen Situation sind, können geeignet sein, um Ängste abzubauen. Dazu ist der Kontakt zu einer Selbsthilfegruppe nützlich.
Kühlhauben bei Chemotherapien
In einigen, teils umfangreichen kontrollierten Studien haben Experten untersucht, ob eine Kühlung der Kopfhaut während der Gabe von Chemo-Medikamenten verhindern kann, dass die Haare ausgehen. An den Studien nahmen vor allem Brustkrebspatientinnen teil.
- Prinzip der Kühlhauben: Die Blutgefäße ziehen sich durch die Kälte zusammen und es gelangen weniger Blut und somit weniger Chemotherapie-Medikamente in die Gefäße der Kopfhaut. Die Haarwurzeln verlangsamen bei Kälte ihren Stoffwechsel und werden dadurch weniger geschädigt.
- Ergebnis der Studien: Bei einem Teil der Patientinnen verringerte sich der Haarausfall.
- Mögliche Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen und ein unangenehmes Kältegefühl während der Kühlhaubenbehandlung.
Patientinnen und Patienten sollten mit ihren Ärzten Nutzen und Risiken einer Kopfhautkühlung abwägen. Darüber hinaus sollten sie die Kostenfrage klären, da die Krankenkassen in der Regel die Kosten nicht übernehmen.
Leben mit Haarausfall: Was tun, wenn die Haare ausgefallen sind?
Das Aussehen ist ein wichtiger Teil dessen, wie ein Mensch sich selbst wahrnimmt und wahrgenommen werden möchten. Gesicht und Haare sind wesentliche Aspekte der körperlichen Erscheinung.
Der unfreiwillige Verlust der Haare kann deshalb für Krebspatienten und insbesondere für Krebspatientinnen sehr belastend sein und ihre Lebensqualität stark beeinträchtigen. Das kann so weit gehen, dass Betroffene sich aus dem sozialen Leben zurückziehen, psychologische Probleme entwickeln oder sogar die Krebstherapie abbrechen.
- Wenn Sie sich große Sorgen machen, wie Sie Ihr Leben während Ihrer Krebserkrankung bewältigen sollen, können Sie einen Psychoonkologen kontaktieren.
Es gibt verschiedene Möglichkeiten, mit dem Haarverlust umzugehen. Manche Betroffenen möchten ihren kahlen Kopf nicht zeigen. Dann können sie ihn mit Perücken, Mützen, Hüten oder Tüchern bedecken.
Einige Patientinnen und Patienten entscheiden sich aber auch dafür, den Haarverlust nicht oder nicht immer zu verdecken.
Perücken & Co
Perücken können aus Echthaar oder aus Kunsthaar hergestellt sein. Vom Tragekomfort her gibt es kaum Unterschiede.
Echthaarperücken sind länger haltbar und haben natürliche Eigenschaften. Sie lassen sich wie natürliche Haare auch frisieren, färben, locken oder glätten. Perücken mit echten Haaren sind jedoch deutlich teurer als solche mit Kunsthaar.
Kunsthaarperücken sind pflegeleicht und kostengünstiger als Echthaarperücken. Bei einer günstigen Kunsthaarperücke ist die Frisur kaum wandelbar. Qualitativ hochwertiges Kunsthaar lässt sich aber auch frisieren und ist kaum von Echthaar zu unterscheiden.
Streuhaare: Bei dünnem Haar können die Betroffenen "Streuhaare" als Pulver auf das Haar streuen. Streuhaare bestehen aus Fasern, die sich durch statische Anziehung mit dem Eigenhaar verbinden. Dadurch sieht das Haar dichter aus.
Zum Weiterlesen
Kostenübernahme von Perücken für Frauen: Bei Frauen zählen Perücken zu den Hilfsmitteln. Wenn bei einer Frau durch die Krebsbehandlung ein Haarausfall sehr wahrscheinlich ist, hat sie einen Anspruch auf die Verordnung einer Kunsthaarperücke. Das heißt: Die Krankenkasse übernimmt die Kosten. Die Patientinnen müssen eine Zuzahlung leisten. Die Verordnung muss vor dem Kauf von der Krankenkasse genehmigt werden.
- Wichtig zu wissen: Patientinnen sollten – bevor sie eine Perücke kaufen – bei ihrer Krankenkasse nachfragen, in welchem Umfang diese die Kosten dafür übernimmt. Wer nämlich besondere Wünsche an die Perücke hat, muss möglicherweise zuzahlen: entweder den Differenzbetrag zu einer einfachen Perücke oder die gesamten Kosten der Perücke.
Kostenübernahme von Perücken für Männer: Bei Männern übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen bei Haarausfall in Folge einer Krebsbehandlung die Kosten für eine Perücke in der Regel nicht. Das liegt daran, dass bei Männern – anders als bei Frauen – Haarausfall häufiger vorkommt und daher nicht so stark auffällt.
Psychische Belastung bei Haarausfall lindern
Der Verlust der Haare kann seelisch sehr belastend sein. Das Äußere eines Menschen verändert sich deutlich, wenn er auf einmal keine Kopfhaare, Wimpern oder Augenbrauen mehr hat. Außerdem ist die Krebserkrankung für andere nun "sichtbar".
Wenn Krebspatientinnen und Krebspatienten sehr unter ihrem Haarausfall leiden, stehen ihnen folgende Anlaufstellen zur Verfügung:
- Das onkologische Behandlungsteam ist ein erster Ansprechpartner für Sorgen und Nöte.
- Bei Bedarf kann eine psychologische Unterstützung durch eine Psychoonkologin oder einen Psychoonkologen hilfreich sein. Wie finde ich einen Psychoonkologen vor Ort?
- Selbsthilfegruppen und Gespräche mit anderen Gleichbetroffenen: Dies sind gute Gelegenheiten, den eigenen Kummer zu äußern und zu erfahren, wie andere mit ähnlichen Problemen umgehen. Wie finde ich eine Selbsthilfegruppe vor Ort?
Tipps für die Zeit rund um die Krebsbehandlung
Folgende Tipps sind keine evidenzbasierten Empfehlungen, haben sich aber in der Praxis als hilfreich erwiesen:
Während des Haarausfalls:
- Schonen Sie möglichst Haare und Kopfhaut: Waschen Sie sie nicht so oft und verwenden Sie lauwarmes Wasser, wenig und mildes Shampoo.
- Verzichten Sie auf Spülungen, Haarspray, Gel, Färbemittel, Lockenstab und Dauerwelle.
- Benutzen Sie eine weiche Haarbürste, trocknen Sie Ihr Haar an der Luft und rubbeln Sie die Haare nur vorsichtig trocken.
- Wenn Sie in der Zeit des Haarausfalls nachts ein Haarnetz tragen oder Ihr Kopfkissen mit einem Tuch abdecken, lassen sich die ausgefallenen Haare besser einsammeln.
Bei Haarlosigkeit nach einer Krebstherapie:
- Pflegen Sie Ihre haarlose Kopfhaut, beispielsweise mit einer fetthaltigen Creme oder Salbe ohne Duftstoffe.
- Waschen Sie den Kopf mit lauwarmem Wasser und mildem Shampoo oder Seife.
- Massieren Sie Ihre Kopfhaut sanft.
- Als Kopfbedeckung sind geeignet: Tücher, Mützen, Kappen, Hüte oder auch Perücken.
- Tücher aus Baumwolle, Seide oder Viskose lassen sich besser befestigen als solche aus Kunstfasern.
- Tragen Sie bei Bedarf eine weiche Kappe oder Mütze beim Schlafen, um Ihren Kopf nachts warm zu halten.
- Die Kopfhaut ist lichtempfindlich: Verwenden Sie in der Sonne eine Kopfbedeckung oder ein Sonnenschutzmittel mit hohem Lichtschutzfaktor.
- Bei Verlust von Wimpern und Augenbrauen können Sie sich auf Wunsch in Kosmetikseminaren zum Schminken beraten lassen.
Wenn die Haare wieder nachwachsen:
- Waschen Sie Ihre Haare nicht zu häufig (möglichst nicht mehr als zweimal pro Woche).
- Reiben Sie Ihr Haar vorsichtig mit dem Handtuch trocken.
- Vorsicht beim Stylen Ihrer Haare: Föhnen Sie sie nicht zu heiß und bürsten Sie nicht zu stark.
- Sind Ihre Haare wieder richtig nachgewachsen, sind wieder Styling, Dauerwelle und Färben erlaubt.
Detailwissen: Warum kommt es bei Krebs zu Haarausfall?
Jedes Haar durchläuft einen Wachstumszyklus, der aus 3 Phasen besteht. Die allermeisten Kopfhaare befinden sich in der sogenannten Wachstumsphase, die mehrere Jahre andauern kann. Danach folgt eine Übergangsphase von wenigen Wochen, in der das Haar nicht mehr wächst. Und schließlich folgt die Ruhephase, in der das Haar dann ausfällt. Das kann einige Monate dauern.
Krebsbehandlungen: Ursache für den Verlust der Haare
Lexikon
Alopezie: vollständiger Verlust der Haare
- Zytostatika und Strahlentherapie: Viele Chemotherapie-Medikamente sowie die Strahlen einer Bestrahlung wirken besonders auf schnell wachsende und sich häufig teilende Zellen. Dazu zählen Tumorzellen, aber auch die Haarwurzelzellen, die sich in der Wachstumsphase befinden. Sind die Haarwurzeln geschädigt, fallen die Haare aus.
Wichtig zu wissen
Es gibt auch noch andere Gründe für Haarausfall:
- Hormonveränderungen
- Störungen des Immunsystems
- Infektionen oder
- Eisenmangel.
Manchmal treten sie auch in Kombination auf.
- Hormontherapie: Warum es bei der Antihormontherapie zu Haarausfall kommt, ist noch nicht eindeutig geklärt. Fachleute wissen zwar, dass Geschlechtshormone auf Haarfollikel einwirken. Welche Rolle sie aber konkret beim Haarwachstum haben, ist noch nicht genau verstanden.
- Zielgerichtete Medikamente richten sich gegen bestimmte Merkmale einer Krebszelle. Diese Merkmale finden sich teilweise auch in Haarwurzelzellen. Greifen die zielgerichteten Medikamente die Haarwurzeln an, kann es zum Haarverlust kommen. Einige Medikamente blockieren auch die Wachstumssignale innerhalb der Zellen.
- Immuntherapien aktivieren das Immunsystem. Ihre Wirkung auf einen Haarverlust ist jedoch noch nicht hinreichend geklärt. Manche Fachleute gehen davon aus, dass durch die Immuntherapie Entzündungszellen entstehen, die die Haarwurzel umgeben und das Haarwachstum einschränken oder ganz verhindern.
Quellen und Links für Interessierte und Fachkreise
Im Folgenden finden Sie eine Auswahl an hilfreichen Links zum Weiterlesen und Quellen, die für die Erstellung dieses Textes genutzt wurden.
Leitlinien
Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen (Kapitel 8.2: Alopezie), Langversion 1.3, 2020, AWMF-Registernummer 032/054OL. Stand 02/2020, aufgerufen am 10.05.2021
Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Patientenleitlinie Supportive Therapie zur Vorbeugung und Behandlung von Nebenwirkungen einer Krebsbehandlung. (Kapitel 6 Hautprobleme und Haarausfall), Stand 02/2018, aufgerufen am 10.05.2021
Literatur/Fachartikel (Auswahl)
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Dua P, Heiland MF, Kracen AC, Deshields TL (2015). Cancer‐related hair loss: a selective review of the alopecia research literature. Psycho-Oncology, 26(4):438-443. DOI: 10.1002/pon.4039.
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Karatas F, Sahin S, Sever AR, Altundag K (2016). Management of hair loss associated with endocrine therapy in patients with breast cancer: an overview. 5: 585. DOI: 10.1186/s40064-016-2216-3.
Margulies, A., Kroner, Th., Gaisser, A., Bachmann-Mettler, I. (Hrsg.) (2017). Onkologische Krankenpflege, Kap. 23: Haarausfall und Haarveränderungen. 6. Auflage. Springer-Verlag. ISBN-13 978-3-662-53954-2.
Rossi A, Iorio A, Scali E, Fortuna MC, Mari E, Maxia C, Gerardi M, Framarino M, Carlesimo M. Aromatase inhibitors induce 'male pattern hair loss' in women? Ann Oncol. 2013 Jun;24(6):1710-1. doi: 10.1093/annonc/mdt170.
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Zarbo A, Belum VR, Sibaud V, Oudard S, Postow MA, Hsieh JJ, Motzer RJ, Busam KJ, Lacouture ME. Immune-related alopecia (areata and universalis) in cancer patients receiving immune checkpoint inhibitors. Br J Dermatol. 2017 Jun;176(6):1649-1652. doi: 10.1111/bjd.15237. Epub 2017 Apr 24. PMID: 27943234; PMCID: PMC5459625.