Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs

Was bedeutet das Ergebnis des Pap-Tests?

Fachleute unterscheiden beim Abstrich fünf Befundgruppen, von "Pap I" bis "Pap V".

• Die Abkürzung Pap mit der römischen Ziffer I bedeutet "normale gesunde Zellen".
• Pap II bedeutet leichte Zellveränderungen, aber kein Verdacht auf Krebsvorstufen oder Krebs.
• Bei Pap III handelt es sich um einen unklaren Befund, dessen Ursache ohne weitere Untersuchungen nicht festgestellt werden kann.
• Pap IIID bedeutet, dass Zellveränderungen vorliegen, sogenannte Dysplasien, aber kein Krebs.
• Pap IV bedeutet, dass Krebsvorstufen, Krebs im Frühstadium oder Krebs möglich sind. Die eigentliche Diagnose können Ärzte aber erst nach weiteren Untersuchungen stellen.
• Anders sieht es beim Befund Pap V aus: Hier wurden tatsächlich Zellen eines bösartigen Tumors nachgewiesen und eine Krebsdiagnose ist sehr wahrscheinlich.

Sind die Zellveränderungen nicht sehr ausgeprägt, bilden sie sich bei vielen Frauen von alleine zurück. Eine Behandlung ist zunächst nicht erforderlich. Wichtig sind dann aber weitere Kontrollen und gegebenenfalls ergänzende Tests. Dazu gehören zum Beispiel umfangreichere gynäkologische Untersuchungen als bei der normalen Früherkennung. Auch der Test auf das Vorliegen einer Infektion mit humanen Papillomviren (HPV) kommt hinzu. Mehr dazu bietet der Abschnitt "Der Pap-Test: Befunde verstehen". 

Befund Pap 0: Test wiederholen

Das Ergebnis Pap 0 (Pap "Null") bedeutet, dass der Abstrich im Labor nicht beurteilbar war, in der Regel aus technischen Gründen.

• Der Abstrich sollte innerhalb von 3 Monaten bei einem neuen Untersuchungstermin wiederholt werden.

Befund Pap I: Alles in Ordnung, Früherkennungsuntersuchung meist im normalen Intervall

Bei dem Ergebnis Pap I sehen die Zellen völlig gesund aus. Es handelt sich um einen unauffälligen, normalen Befund.

• Zur nächsten Krebsfrüherkennungsuntersuchung auf Gebärmutterhalskrebs muss man erst im normalen Intervall gehen. Das heißt: Frauen unter 35 nach einem Jahr, Frauen ab 35 nach drei Jahren.

Ausnahme: Ist der HPV-Test bei Frauen über 35 Jahren positiv, hat er also humane Papillomviren nachgewiesen? Dann sollten sich die betroffenen Frauen schon nach 12 Monaten kontrollieren lassen.

Befund Pap II-a: Alles in Ordnung, gegebenenfalls Kontrolle wegen Auffälligkeiten in der Vorgeschichte

Der Befund Pap II-a bedeutet: Der aktuelle Befund ist zwar unauffällig. Allerdings war in der Krankheitsvorgeschichte – der "Anamnese" – schon einmal ein Befund auffällig.

• In diesem Fall entscheiden Arzt oder Ärztin individuell, wann die nächste Abstrichuntersuchung oder der nächste HPV-Test stattfinden sollte. Das hängt zum Beispiel davon ab, wie die Befunde in der Vergangenheit genau aussahen.

Befund Pap II: Normalbefund trotz leichter Auffälligkeiten

Bei Pap II liegen einzelne, leicht auffällige, aber nicht stark veränderte Zellen vor. Es besteht kein Verdacht auf Krebs oder eine andere schwerwiegende Gewebeveränderung. Pap II gilt noch als "Normalbefund".

Fachleute können den Befund weiter unterteilen, je nachdem, von welchen Zellen die Auffälligkeit ausgeht: Pap II-p, Pap II-g oder Pap II-e.

Abhängig davon, wie alt die Frauen sind, wie stark die Zellen verändert sind und wie – bei über 35-Jährigen – das Ergebnis des HPV-Tests im Rahmen des Screenings ausgefallen ist, wird unterschiedlich vorgegangen.

• Arzt oder Ärztin können Kontrollen im Routineintervall vorschlagen. Das bedeutet beispielsweise für Frauen ab 35 und negativem HPV-Test, dass die nächste Kontrolle nach 3 Jahren ansteht.
• Es kann aber auch sein, dass die Ärztin oder der Arzt zu kurzfristigeren Kontrollen rät. Das bedeutet dann, dass im Abstand von 6 oder 12 Monaten PAP-Abstriche und/oder HPV-Tests notwendig werden oder eine Scheidenspiegelung (Kolposkopie) innerhalb von 3 Monaten.

Wichtig zu wissen: Die Zellveränderungen können auch andere Ursachen haben.

• Besteht anhand des Zellbildes der Verdacht auf eine Entzündung? Dann kann der Arzt eventuell eine Behandlung einleiten. Bei bakteriellen Infektionen mit Antibiotika, bei Pilz-Infektionen mit Antimykotika, zum Beispiel als Salbe oder Vaginalzäpfchen.
• Besteht durch das Zellbild der Verdacht auf einen Hormonmangel bei Frauen in und nach den Wechseljahren und haben die Frauen Beschwerden: Dann hilft vielen Betroffenen eine lokale Behandlung der Scheide mit Vaginalgels, unter Umständen auch mit hormonhaltigen Salben oder Gels.

Befund Pap IIID: Deutliche Zellveränderungen, aber kein Krebs

Es liegen leichte bis mittelschwere Veränderungen der Schleimhautzellen vor, also eindeutige Dysplasien. Daher ist der Befund mit dem Buchstaben D gekennzeichnet. Pap IIID heißt aber auch: Noch liegt keine Krebserkrankung vor, die Zellveränderungen können sich immer noch von alleine zurückbilden. Es bleibt aber ein Risiko, dass sich die Vorstufen zu einem bösartigen Tumor entwickeln.

Pap IIID wird noch einmal untergliedert in Pap IIID1 und Pap IIID2, abhängig von der Schwere der Veränderungen.

Bei Pap IIID1 gilt – wie beim Pap II: Abhängig davon, wie alt die Frauen sind, wie stark die Zellen verändert sind und wie – bei über 35-Jährigen – das Ergebnis des HPV-Tests im Rahmen des Screenings ausgefallen ist, wird unterschiedlich vorgegangen.

• Möglich sind kurzfristigere Kontrollen im Abstand von 6 bis 12 Monaten mit PAP-Abstrichen und/oder HPV-Tests oder eine Scheidenspiegelung (Kolposkopie) innerhalb von 3 Monaten.

Bei Pap IIID2 gilt: Die Zellveränderungen sind bereits etwas schwerer ausgeprägt.

• Zur Abklärung sollte – unabhängig von Ergebnis des HPV-Tests – innerhalb von 3 Monaten eine Scheidenspiegelung durchgeführt werden. Zur Kolposkopie überweisen viele Frauenärzte in eine spezialisierte Dysplasiesprechstunde.

Befund Pap III: Unklare Veränderungen

Bei Pap III handelt es sich um einen unklaren Befund, dessen Ursache ohne weitere Untersuchungen nicht festgestellt werden kann. Die Zellen sind deutlich auffällig und stärker verändert als bei einem Pap II. Es kann aber auch sein, dass nur das Probenmaterial ungewöhnlich schlecht erhalten ist.

Daher können die Untersucher im Labor nicht beurteilen, ob eine einfache Zellveränderung oder Dysplasie, eine Krebsvorstufe oder bereits Krebs im Frühstadium vorliegt. Selbst ein bösartiger Tumor, der bereits in umliegende Gewebe eingewachsen ist, ist nicht sicher auszuschließen.

• Um dies zeitnah zu klären, wird eine Scheidenspiegelung (Kolposkopie) innerhalb von 3 Monaten empfohlen.

Befund Pap IV: Krebsvorstufen, Krebs im Frühstadium oder invasives Karzinom sind möglich

Die Wahrscheinlichkeit ist – unabhängig von Ergebnis des HPV-Tests – hoch, dass es sich um unmittelbare Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs handelt, und es ist nicht auszuschließen, dass schon ein Karzinom vorliegt.

Den Befund Pap IV unterteilen Fachleute weiter in Pap IVa und Pap IVb. Außerdem ergänzen sie, aus welchem Gewebe die Zellen entstanden sind.

Pap IVa bedeutet, dass der Verdacht auf eine schwere Gewebeveränderung oder auf Krebs im Frühstadium (In-situ-Karzinom) besteht.

Pap IVb bedeutet, dass sich die Krebszellen eventuell schon ausgebreitet haben, auch wenn der Befund ebenfalls auf eine Krebsvorstufe oder ein Karzinom im Frühstadium hinweist.

• Um die Diagnose abzusichern, ist die Untersuchung einer größeren Gewebeprobe wichtig. Sie lässt sich bei einer sofortigen Scheidenspiegelung (Kolposkopie) gewinnen. Bei Pap IV überweisen viele Frauenärzte in eine Dysplasiesprechstunde oder die Ambulanz einer spezialisierten Frauenklinik.

Befund Pap V: Krebsdiagnose sehr wahrscheinlich

Bei Pap V sind Zellen eines bösartigen Tumors nachweisbar. Die Wahrscheinlichkeit ist sehr hoch, dass dieser Tumor nicht mehr auf die oberflächliche Schleimhaut des Gebärmutterhalses begrenzt ist.

Dennoch gilt: Der Befund der Abstrichuntersuchung allein ist keine Krebsdiagnose. Das gilt auch, wenn sich bei betroffenen Frauen schon bei der gynäkologischen Untersuchung erkennen lässt, dass es deutliche Veränderungen am Gebärmutterhals gibt.

• Deshalb folgt auf einen Pap V-Befund zunächst die Untersuchung einer größeren Gewebeprobe. Ärzte entnehmen sie bei einer sofortigen Scheidenspiegelung (Kolposkopie). Auch bei diesem Befund können Frauen zur weiteren Abklärung in eine Dysplasiesprechstunde gehen.

Kolposkopie: Scheidenspiegelung

Hat eine Frau einen auffälligen Pap-Befund, also Pap IIID2 und höher, dann steht eine erweiterte gynäkologische Untersuchung an: die sogenannte Kolposkopie oder Scheidenspiegelung. Bei dieser Kolposkopie lassen sich auch Gewebeproben aus verdächtigen Bereichen entnehmen.

Die einfache Kolposkopie können viele niedergelassene Frauenärzte selbst durchführen. Je nach Situation ist jedoch auch eine Überweisung in eine spezialisierte Dysplasiesprechstunde möglich: Dort haben die Ärzte und Ärztinnen viel Erfahrung mit dem Vergleich von gesundem und verändertem Gewebe. Diese Untersuchung nennt man auch "Differentialkolposkopie".

Sowohl Untersuchung wie auch Gewebeentnahme können ambulant durchgeführt werden. Eine besondere Vorbereitung ist nicht notwendig. Jüngere Frauen sollten nur bei der Terminabsprache darauf achten, dass die letzte Regelblutung sicher beendet ist.

Bei der Kolposkopie spürt man selbst kaum einen Unterschied zu einer normalen gynäkologischen Untersuchung. Was anders ist: Arzt oder Ärztin begutachten die Schleimhaut nicht mit bloßem Auge, sondern nutzen dazu eine Art Lupe mit einer Lichtquelle. Das Gerät selbst muss dazu nicht in die Scheide eingeführt werden.

Um veränderte Zellen besser erkennen zu können, wird der Gebärmutterhals unter Umständen mit verschiedenen Flüssigkeiten betupft. Infrage kommen eine verdünnte Essiglösung oder eine Jodlösung: Kranke Zellen verfärben sich eher als gesunde Schleimhaut. Davon spürt man in der Regel kaum etwas.

Befund CIN 1 oder CIN 2: Zunächst Kontrolle

Diese Krebsvorstufen oder "Präkanzerosen" entwickeln sich nicht zwangsläufig zu einem bösartigen Tumor des Gebärmutterhalses weiter. Sie sind aber ein Warnzeichen: Wichtig ist deshalb regelmäßige Kontrolle. Man sollte bei diesen Befunden etwa alle sechs Monate zum Arzt gehen. Er führt erneut eine Kolposkopie mit Pap-Abstrich und HPV-Test durch. Falls notwendig, entnimmt er eine Biopsie und schickt diese zur Untersuchung ein.
Liegen Anzeichen für eine Entzündung vor, zum Beispiel durch Bakterien oder Pilze, sollte diese behandelt werden.
Zeigte ein vorheriger Pap-Abstrich allerdings schon weiter fortgeschrittene Veränderungen an, dann kann auch eine Ausschabung der Schleimhaut des Gebärmutterhalses sinnvoll sein. Je nach Vorbefund kommt bei CIN 1 auch eine weitere Kontrolle erst nach zwölf Monaten infrage.

Was, wenn die Veränderungen auch nach zwei bis vier Kontrolluntersuchungen weiter bestehen bleiben?
Dann sinkt die Wahrscheinlichkeit auf eine spontane Rückbildung, vor allem, wenn es Anzeichen für eine anhaltende Infektion mit humanen Papillomviren gibt. Und das Risiko steigt, dass sich aus einer solchen Vorstufe tatsächlich ein invasives Zervixkarzinom entwickeln könnte.
Den meisten Patientinnen in dieser Situation wird geraten, die Veränderungen am Muttermund entfernen zu lassen, mehr dazu im Abschnitt Konisation.

Kann man als Frau selbst etwas tun, um die Ausheilung zu fördern?
Fachleute diskutieren, ob der Schutz vor weiteren Infektionen oder Reizungen eine Rolle spielen könnte: Untersuchungen zeigen, dass sich bei regelmäßiger Verwendung von Kondomen CIN1- oder CIN2-Befunde häufiger zurückbilden, als bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr.
Wie sicher ist dieser Schutz? Die bisher vorliegenden Daten reichen noch nicht aus, um Kondome uneingeschränkt bei auffälligen Pap- oder CIN-Befunden zur zuverlässigen Vorbeugung einer weiteren Zellveränderung zu empfehlen. Deshalb gilt: Auf keinen Fall sollte man auf die regelmäßige Kontrolle des Befunds beim Frauenarzt verzichten.

CIN 3: Besser gleich Behandlung

Wie hoch ist die Chance, dass sich ein CIN 3-Befund wieder zurückbildet, also eine fortgeschrittene Neoplasie oder ein In-situ-Karzinom?
Ganz ausgeschlossen scheint dies nicht zu sein, vor allem bei Mädchen und Frauen bis 25 Jahren. Bei ihnen ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich die Veränderungen zurückbilden, höher. Daher können sie mit ihrem Arzt besprechen, ob zunächst abgewartet und kontrolliert werden kann.

Bei Frauen über 25 ist ein Ausheilen nicht mehr sehr wahrscheinlich. Gleichzeitig steigt das Risiko stark an, dass sich ohne Behandlung aus diesem Befund tatsächlich ein invasives Karzinom entwickelt. Betroffenen Frauen wird daher zur baldigen operativen Entfernung geraten, mehr dazu im nächsten Abschnitt.

Folgen der Konisation: Was ist wichtig zu wissen?

Vor dem Eingriff informieren die behandelnden Ärzte über mögliche Komplikationen oder langfristige Folgen. Die behandelnden Ärzte klären auch darüber auf, ob und wie lange man bei der Arbeit und im Alltag die körperliche Belastung etwas reduzieren sollte und welche Verhaltensregeln wichtig sind.

Nach der Konisation sollte man etwa drei bis vier Wochen lang auf Schwimmen, Vollbäder, Saunabesuche, Tampons und Geschlechtsverkehr verzichten. Wie bei allen Operationen sind trotzdem Infektionen nie ganz auszuschließen, auch wenn das Risiko nicht hoch ist. Duschen ist dagegen ab dem ersten Tag nach der Operation erlaubt.

Möglich sind leichte Schmerzen und Blutungen unmittelbar nach der Operation. Nach etwa einer Woche, wenn der Wundschorf abgestoßen wird, kann es erneut zu leichten Blutungen oder rötlichem Ausfluss kommen. Bei stärkeren Blutungen sollte man sofort zum Arzt gehen.

Die meisten Frauen haben einige Wochen nach dem Eingriff keine Probleme mehr. Selten, aber nicht gänzlich ausgeschlossen ist langfristig eine Verengung oder Vernarbung des äußeren Muttermunds. Bei betroffenen Frauen kann dies bei einer späteren Geburt den Geburtsverlauf verzögern. Musste die Zervix sehr verkürzt werden, steigt das Risiko für spätere Frühgeburten.

Kontrolle wichtig: Wie geht es weiter nach der Konisation?

Wurde alles kranke Gewebe durch eine Konisation "im Gesunden" entfernt? Ob dies der Fall ist, zeigen die Aufarbeitung des entnommenen Gewebekegels im Labor und die Begutachtung unter dem Mikroskop.

Nach einer vollständigen Entfernung ist keine weitere Behandlung mehr erforderlich. Bei betroffenen Frauen ist dann meist auch die Infektion mit humanen Papillomviren beseitigt. Dennoch sollten Patientinnen nach einer Konisation nach 6, 12 und 24 Monaten zur Nachkontrolle gehen.

Fallen sowohl Pap-Test als auch der Virennachweis drei Mal unauffällig aus? Dann reichen auf Dauer die jährlichen Besuche beim Frauenarzt zur Früherkennung aus. Heute weiß man: Fällt das Ergebnis des nächsten HPV-Tests negativ aus, müssen auch langfristig nur wenige Frauen mit einem Rückfall rechnen. Das gilt selbst dann, wenn die Schnittränder des entfernten Gewebsstückes nicht frei von veränderten Zellen waren.

Ist der Pap-Test auffällig oder lassen sich die krebsfördernden HPV-Erreger nach einer Konisation noch nachweisen? Dann müssen die Ärzte eine weitere Kolposkopie durchführen und Gewebe entnehmen, das dann im Labor untersucht wird.

Rückfall: Erneute Konisation möglich

Was tun, wenn sich bei der Kontrolluntersuchung erneut Gewebeveränderungen zeigen oder wenn sich der CIN-Befund sogar verschlechtert?

Die Wiederholung der Konisation ist an sich möglich. Wichtig ist das vor allem dann, wenn die Familienplanung noch nicht abgeschlossen ist. Gelingt es, mit einer weiteren Konisation das erkrankte Gewebe vollständig zu entfernen, kann die Gebärmutter erhalten bleiben.

Bei fortschreitenden Gewebeveränderungen oder mehreren Rückfällen gelingt dies allerdings nicht mehr: Das Risiko steigt, dass sich die Erkrankung so nicht mehr unter Kontrolle bringen lässt. Auch falls ein Tumor bereits in tiefere Gewebeschichten vorgedrungen ist, reicht eine Konisation nur sehr selten zur Behandlung aus. Betroffene Frauen müssen damit rechnen, dass bei ihnen die Gebärmutter ganz entfernt werden muss. Ob eine Teilentfernung möglich ist und damit eine wenn auch geringe Chance auf eine Schwangerschaft bestehen bleibt, hängt von der individuellen Situation ab.

Wie die weiteren Behandlungsschritte aussehen, wenn keine Konisation mehr möglich ist, hat der Krebsinformationsdienst im Text "Gebärmutterhalskrebs: Behandlungsmöglichkeiten" zusammengestellt.

Behandlung während der Schwangerschaft: Nur bei Verdacht auf Krebs

Was gilt, wenn während einer Schwangerschaft verdächtige Zellveränderungen auftreten? Betroffen sind laut Statistik bis zu fünf von hundert Frauen, die ein Kind erwarten. Der Pap-Abstrich lässt sich bei ihnen allerdings schwerer beurteilen: Der veränderte Hormonspiegel verändert auch die Beschaffenheit des Gewebes an und in der Zervix. Daher raten Fachleute bei auffälligen Befunden zur Überweisung in eine Dysplasiesprechstunde, zur Kontrolle.
Bestätigt sich der Verdacht, sind eine Kolposkopie und bei Bedarf eine Biopsie sinnvoll. Die Schwangerschaft ist dadurch nicht gefährdet.

Was tun, wenn sich ein auffälliger CIN-Befund ergibt? Die Wahrscheinlichkeit, dass sich solche Dysplasien nach der Geburt zurückbilden, ist hoch. Sie hängt allerdings auch davon ab, wie fortgeschritten der CIN-Befund nach der Biopsie ist. Auch wenn der Befund normalerweise eine sofortige Behandlung notwendig macht: Bei Schwangeren werden die Ärzte versuchen, die Geburt abzuwarten, bevor sie mit einer Behandlung beginnen.

Wie riskant dies für die Patientin ist, ob eine natürliche Geburt möglich bleibt oder ein Kaiserschnitt notwendig wird, ob das Kind eventuell sogar früher zur Welt kommen muss - dies sind Fragen, die betroffene Frauen nur individuell mit ihren behandelnden Ärzten besprechen sollten.

Und wenn sich bei der Untersuchung zeigt, dass womöglich keine Krebsvorstufe, sondern Krebs vorliegt? Davon sind rein statistisch nur sehr wenige Frauen betroffen. Auch hier gilt: Wenn es medizinisch vertretbar erscheint, werden die Ärzte versuchen, die Therapie zumindest solange aufzuschieben, bis das Kind lebensfähig ist, mehr dazu im Text "Gebärmutterhalskrebs: Behandlungsmöglichkeiten".