Recherche des Monats: Tamoxifen 10 Jahre bei Brustkrebs?

Patientinnen in der Prämenopause

Experten der aktuellen S3-Leitlinie Mammakarzinom und der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) geben im Prinzip die gleiche Empfehlung:

Die Tamoxifen-Therapie soll auf bis zu 10 Jahre verlängert werden, wenn die Patientin ein erhöhtes Rückfallrisiko hat und nach den ersten 5 Jahren der Therapie noch in der Prämenopause ist.

Voraussetzung ist außerdem, dass die Patientin die Tamoxifen-Therapie bislang gut vertragen hat. Abhängig ist die Entscheidung für eine verlängerte Therapie dabei auch vom Wunsch der Patientin.

Studiendaten

Die Experten stützen sich bei ihren Empfehlungen vor allem auf Daten aus den Studien ATLAS (Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorter) und aTTom (adjuvant Tamoxifen Treatment – offer more?).

• In der ATLAS-Studie wurden weltweit rund 7.000 Frauen mit Hormonrezeptor-positivem Brustkrebs untersucht.
• An der aTTom-Studie nahmen fast 7.000 Brustkrebs-Patientinnen aus Großbritannien mit zumeist unbekanntem Hormonrezeptor-Status teil.

Aus den Daten dieser Studien geht hervor, dass eine verlängerte Behandlung mit Tamoxifen über 10 Jahre vermutlich sowohl die Rückfallrate als auch die Sterblichkeit senkt. Allerdings erhöht ein verlängerter Einnahmezeitraum auch die Anzahl an Lungenembolien und Endometriumkarzinomen.

Anmerkung zu den Studien: Die meisten der in der ATLAS-Studie untersuchten Patientinnen (89 %) befanden sich in der Postmenopause. Obwohl nur 9 % der Teilnehmerinnen noch nicht in den Wechseljahren waren, geben Experten auf Grundlage der Ergebnisse dieser Studie auch Behandlungsempfehlungen für Patientinnen in der Prämenopause. In der S3-Leitlinie wird jedoch auf den geringen Anteil dieser Gruppe unter den Studienteilnehmerinnen hingewiesen. Die Ergebnisse der aTTom-Studie wurden 2013 auf dem ASCO präsentiert, eine Vollpublikation liegt jedoch noch nicht vor.

Verlängerte endokrine Therapie schützt vor Rezidiven

Eine Antihormontherapie über 5 Jahre hinaus zu verlängern, bietet einen zusätzlichen Schutz vor Rückfällen. Denn die Hälfte der Rückfälle ereignet sich erst nach mehr als 5 Jahren. Natürlich geht eine längere Therapie auch mit mehr Nebenwirkungen einher. Hier muss sorgfältig und bei jeder Patientin individuell abgewogen werden. Eine längere Therapiedauer ist zudem mit einer niedrigeren Compliance bei den Patientinnen verbunden.

Wenn also bei der Erstdiagnose bereits Faktoren auf ein erhöhtes Risiko für einen örtlichen Rückfall deuten, empfehlen die Leitlinie und die AGO: Ärzte sollten generell erwägen, ihrer Patientin eine verlängerte Antihormontherapie nahezulegen.

Faktoren für ein erhöhtes Rückfallrisiko sind beispielsweise

• ein großer Tumor,
• hohes Grading,
• befallene Lymphknoten oder
• ein junges Erkrankungsalter.

Mögliche Therapieschemata

Für die verlängerte endokrine Therapie kommen prinzipiell infrage:

• Tamoxifen 10 Jahre lang,
• Aromatasehemmer 10 Jahre lang oder
• ein Wechsel von Tamoxifen auf einen Aromatasehemmer nach 5 Jahren für weitere 3 bis 5 Jahre.

Ob die Therapie nach 5 Jahren mit Tamoxifen oder mit einem Aromatasehemmer fortgeführt wird, hängt davon ab, ob sich die Patientin zu dem Zeitpunkt in den Wechseljahren befindet oder nicht: Patientinnen in der Prämenopause wird, wenn die Therapie verlängert wird, in der Regel Tamoxifen empfohlen, Patientinnen in der Postmenopause eher ein Aromatasehemmer.

Für Patientinnen vor der Prämenopause zusätzlich GnRH-Analogon

Für Patientinnen vor der Prämenopause mit erhöhtem Rezidivrisiko empfehlen Experten zusätzlich zur Antihormontherapie, die Eierstöcke mit einem GnRH-Analogon auszuschalten. Dies gilt, wenn die Patientinnen nach einer Chemotherapie noch funktionsfähige Eierstöcke haben. GnRH-Analoga werden derzeit bis zu 5 Jahre verabreicht. Ergänzend zu der endokrinen Therapie erhalten die meisten Patientinnen, die ein hohes Rückfallrisiko haben, zuvor eine Chemotherapie. Tritt bereits während der Tamoxifen-Therapie ein Brustkrebs-Rezidiv auf, wird die endokrine Therapie zumeist abgebrochen.

Patientinnen in der Postmenopause

Ist die Patientin nach 5 Jahren Tamoxifen-Therapie in den Wechseljahren, wird ihr – falls die endokrine Therapie verlängert werden soll – in der Regel ein Aromatasehemmer empfohlen. Studien zufolge senkt dieses Vorgehen das Rückfallrisiko weiter. Es ist zwar auch möglich, die Tamoxifen-Therapie in der Postmenopause auf 10 Jahre zu verlängern. Dies wird jedoch nicht von allen Experten gleichermaßen empfohlen.

Wenn die Patientin schon von Beginn der Therapie an einen Aromatasehemmer erhalten hatte, kann dieser laut Experten der S3-Leitlinie und der AGO unter Umständen auch weiter gegeben werden. Empfohlen wird diese Verlängerung bei jüngeren Patientinnen nach der Menopause. Voraussetzung ist, dass ihr Rückfallrisiko erhöht ist, sie den Aromatasehemmer gut vertragen haben und bei ihnen außerdem kein Knochenmasseverlust vorliegt. Die bisherigen Studien erbrachten allerdings keine übereinstimmenden Ergebnisse, ob die verlängerte Gabe eines Aromatasehemmers einen zusätzlichen Nutzen hat.

Fazit

Die Entscheidung für oder gegen eine verlängerte endokrine Therapie müssen der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin gemeinsam mit der Patientin treffen – ganz auf die individuelle Situation bezogen.

Bei der beim Krebsinformationsdienst anfragenden Patientin wäre also zunächst abzuklären, ob weitere Risikofaktoren vorliegen, beispielsweise welche weiteren Merkmale der Tumor aufweist, ob Lymphknoten befallen sind etc. Hat die Patientin die Tamoxifen-Behandlung bisher gut vertragen? Ist sie noch in der Prämenopause? Mit diesen Informationen kann dann sorgfältig abgewogen werden, ob der mögliche Schutz vor Rückfällen die Belastung durch die Therapie rechtfertigt.