Zahnersatz – Was gilt?
Kronen oder Prothesen sind keine Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung, wie es beispielsweise Arztbesuche sind. Das bedeutet, dass Zahnärztinnen und -ärzte die Kosten für Zahnersatz nicht über die Versichertenkarte abrechnen können. Sie erstellen für Patientinnen und Patienten vor Beginn der Behandlung einen Heil- und Kostenplan (HKP). Aus dem HKP ergeben sich die gesamten Kosten für den Zahnersatz. Die Krankenkasse legt auf Grundlage des HKP fest, welchen Anteil der Kosten sie übernimmt.
Zuschuss der Krankenkasse: Er richtet sich nach der zahnmedizinischen Diagnose und der Zahnersatz-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Die Krankenkasse darf bei der Festlegung des Zuschusses nicht berücksichtigen, was die Ursache für fehlende oder beschädigte Zähne ist.
Für Krebspatientinnen und Krebspatienten gelten damit dieselben Regelungen wir für alle anderen gesetzlich Versicherten. Die Kosten für Zahnersatz werden selbst dann nicht vollständig übernommen, wenn fehlende oder beschädigte Zähne eine direkte Folge der Krebsbehandlung sind. Der Zuschuss der Krankenkasse beträgt 60 Prozent der Kosten der Regelversorgung (siehe Infokasten zur Regelversorgung).
Regelversorgung
Die Regelversorgung ist die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in Richtlinien festgelegte zahnmedizinisch notwendige Versorgung, also der zahnmedizinische Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen. Die Krankenkassen übernehmen 60 Prozent dieser Kosten. Den Rest müssen die Versicherten selbst tragen. Weitere Kosten kommen auf Patientinnen und Patienten zu, wenn sie einen Zahnersatz wählen, der teurer ist als die Regelversorgung: etwa ein Keramik- oder Gold-Inlay statt eines Nicht-Edelmetalls (zum Beispiel Amalgam oder Zahnstahl).
Bonusheft: Der Zuschuss der Krankenkasse steigt auf 75 Prozent, wenn Versicherte regelmäßig zur zahnärztlichen Kontrolle waren und dies entsprechend in ihrem Bonusheft vermerkt ist. Das Bonusheft ist in der Zahnarztpraxis erhältlich.
Härtefälle: Für Menschen ohne oder mit geringem Einkommen gelten zudem Härtefallregelungen. Der Zuschuss der Krankenkassen kann sich dann auf bis zu 100 Prozent der Regelversorgung erhöhen – Wünsche über die Regelversorgung hinaus müssen die Betroffenen aber auch hier vollständig selbst tragen. Für die Härtefallregelung müssen Versicherte einen separaten Antrag bei ihrer Krankenkasse stellen. Doch es gelten keine Sonderregelungen für Krebsbetroffene – es zählt alleine die finanzielle Situation. Dies gilt auch, wenn Zähne wegen einer Krebsbehandlung vorab gezogen wurden.
Implantate – Voraussetzungen für Kostenübernahme
Implantate sind künstliche Zahnwurzeln, die im zahnlosen Kiefer direkt in den Kieferknochen eingebracht werden. Auf dem Implantat wird dann der Zahn(ersatz) befestigt. Die Kosten für Implantate und den implantatgetragenen Zahnersatz (Suprakonstruktion) übernimmt die gesetzliche Krankenkasse nur in besonders schweren Fällen – und nur dann, wenn Betroffene nicht mit Zahnersatz im Rahmen der Regelleistung versorgt werden können.
Besonders schwere Fälle: Wann ein besonders schwerer Fall vorliegt, regelt die Behandlungs-Richtlinie des G-BA. Für Krebsbetroffene trifft das bei größeren Gesichts- oder Kieferdefekten infolge einer Tumorerkrankung oder dauerhaft bestehender extremer Xerostomie (Mundtrockenheit) zu. Auch extraorale Defekte im Gesichtsbereich nach Tumoroperationen fallen darunter. In allen anderen Fällen dürfen die Krankenkassen keine Kosten für Implantate übernehmen. Zudem müssen Krankenkassen immer ein Gutachten erstellen lassen, um zu klären, ob ein besonders schwerer Fall im Sinne der G-BA-Richtlinie vorliegt.
Medizinische Gesamtbehandlung: Zu diesen ohnehin schon sehr engen Voraussetzungen für eine Kostenübernahme bei implantologischen Leistungen kommt hinzu, dass das Gesetz die Kostenübernahme nur im Rahmen einer “medizinischen Gesamtbehandlung” erlaubt.
Eine medizinische Gesamtbehandlung liegt vor, wenn sie sich aus verschiedenen, nämlich aus human- und zahnmedizinisch notwendigen Bestandteilen zusammensetzt, ohne sich in einem dieser Teile zu erschöpfen – so die Definition der Rechtsprechung. Danach reicht es nicht aus, dass mit der implantologischen (zahnmedizinischen) Versorgung die Kaufunktion wiederhergestellt wird. Es muss darüber hinaus ein weiteres humanmedizinisches Gesamtziel verfolgt werden.
Rechtsprechung: Diese Rechtsprechung des Bundessozialgerichts gilt als verfassungskonform. Zuletzt hat das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 11.03.2022 seine Rechtsauffassung bestätigt. Davor hatte es immer wieder einzelne Urteile von Sozialgerichten gegeben, die die gesetzlichen Krankenkassen dazu verurteilt haben, die Kosten für Implantate auch in anderen Fällen zu übernehmen. Doch nach der inzwischen gefestigten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist es unwahrscheinlich, dass Krebsbetroffene bei Klageverfahren Erfolg haben.
Folgen für Krebsbetroffene: Haben sie keine größeren Gesichts- und Kieferdefekte oder Mundtrockenheit, müssen sie die Kosten für Implantate vollständig selbst bezahlen. Sogar wenn kein konventioneller Zahnersatz möglich ist. Dies trifft zum Beispiel Krebsbetroffene, die bereits vor der Erkrankung schlechte Zähne hatten oder bei denen die Tumortherapie zu Entzündungen im Mund-Rachen-Bereich führt. Sie erhalten lediglich – wie allen anderen gesetzlich Versicherten – den Festzuschuss zur Regelversorgung. Und der deckt nur einen Bruchteil der Implantat-Kosten ab.
Zum Weiterlesen: Verwendete Quellen und vertiefende Informationen
Rechtlicher Rahmen
Paragraphen 28, 55 und weitere im Sozialgesetzbuch V (§§ 28, 55 ff. SGB V).
Richtlinie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie). Stand: 09.03.2022.
Richtlinie zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach den §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind sowie über die Höhe der auf die Regelversorgungsleistungen entfallenden Beträge nach § 56 Absatz 4 SGB V (Festzuschuss-Richtlinie). Stand: 01.01.2024.
Urteile
Urteil des Bundessozialgerichts vom 10.03.2022, Az.: B 1 KR 2/21 R, bezieht sich auf Zahnimplantate nach Morbus-Hodgkin.
Urteil des Bundessozialgerichts vom 16.08.2021, Az.: B 1 KR 8/21 R.
Für Zahnärztinnen und Zahnärzte
Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung stellt einen Leitfaden für den implantologischen Gutachter zur Verfügung.
Für Patientinnen und Patienten
Faltblatt des Krebsinformationsdienstes Als Krebspatient zum Zahnarzt (PDF) zum kostenlosen Download.
Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung informiert auf ihrer Homepage unter anderem zu Kosten für Implantate und zum Zahnersatz auf Implantaten.
Die (Landes-)Zahnärztekammern und die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen bieten eine kostenlose und unabhängige zahnärztliche Beratung für Patienten und Patientinnen an.