EU-Zulassung: Apalutamid bei Prostatakrebs

Apalutamid: 3-fache Blockade

Apalutamid ist ein nichtsteroidales Antiandrogen der neuen Generation. Es hemmt kompetitiv den Androgenrezeptor und blockiert damit dessen Signalweg an drei Stellen:

• Apalutamid bindet an die Ligandenbindungsdomäne des Androgenrezeptors. Dadurch können natürliche Bindungspartner wie Testosteron oder Dihydrotestosteron nicht mehr andocken.
• Apalutamid verhindert, dass aktivierte Androgenrezeptoren in den Zellkern einwandern (Blockade der Translokation).
• Außerdem blockiert Apalutamid die Bindung der aktivierten Androgenrezeptoren an die DNA.

Auf diese Weise unterbindet Apalutamid das Ablesen (die Transkription) der Gene, die durch den Androgenrezeptor reguliert werden. Die Proliferation der Tumorzellen wird gehemmt und ihr Zelltod (Apoptose) eingeleitet.

Studienergebnisse: Was bringt Apalutamid?

Apalutamid wurde auf Basis der positiven Ergebnisse der SPARTAN-Studie¹ zugelassen. In dieser randomisierten Phase-III-Studie wurde Apalutamid bei Patienten mit einem nicht-metastasierten, kastrationsresistenten Prostatakarzinom eingesetzt, deren PSA-Wert sich innerhalb von 10 Monaten verdoppelt hatte. Die insgesamt 1.207 Männer erhielten entweder das Antiandrogen Apalutamid oder ein Placebo zusätzlich zur Hormonentzugstherapie.

Längeres Metastasen-freies Überleben: Die Patienten in der Apalutamid-Gruppe lebten deutlich länger ohne Metastasen als Patienten, die Placebo erhielten: Bis zum ersten Nachweis von Metastasen vergingen unter Apalutamid 40,5 Monate gegenüber 16,2 Monaten unter Placebo. Auch die Zeit bis zum symptomatischen Fortschreiten der Erkrankung war mit Apalutamid deutlich länger (Hazard Ratio: 0,45). Wie sich Apalutamid auf das Gesamtüberleben auswirkt, ist hingegen noch unklar: Für eine Aussage dazu ist eine längere Nachbeobachtungszeit notwendig.

Vergleich: Apalutamid dasselbe wie Enzalutamid?

Apalutamid und Enzalutamid wurden bislang in keiner randomisierten klinischen Studie miteinander verglichen. Aus diesem Grund lassen sich weder Wirksamkeit noch Nebenwirkungsprofile direkt gegenüberstellen. In einem systematischen Review² wurden die beiden Substanzen jedoch indirekt miteinander verglichen.

Fazit der Autoren:

• Die Zulassungsstudien von Enzalutamid und Apalutamid haben sehr ähnliche Ergebnisse zur Wirksamkeit geliefert. Das unterstreicht die Aussagekraft dieser Daten.
• Bei den Nebenwirkungsprofilen von Apalutamid und Enzalutamid zeigten sich Unterschiede im Hinblick auf schwere unerwünschte Ereignisse (≥ Grad 3): Während unter Apalutamid häufiger schwere Hautausschläge verglichen mit Placebo auftraten, war es unter Enzalutamid häufiger schwere Fatigue. Beide Substanzen haben im Vergleich zu Placebo häufiger zu schwerer Hypertonie geführt.

Expertenmeinungen: Was bedeutet die Zulassung für die Praxis?

Die neuen Medikamente Apalutamid und Enzalutamid zur Behandlung von Patienten mit nicht-metastasierten, kastrationsresistenten Prostatakarzinom werden in den ärztlichen Leitlinien noch nicht erwähnt:

• Bisher empfiehlt die deutsche S3-Leitlinie zur Behandlung des Prostatakarzinoms den Betroffenen ein abwartendes Vorgehen unter Beibehaltung der bisherigen Hormonentzugstherapie.
• Die europäische urologische Fachgesellschaft (EAU) empfiehlt, in dieser Situation eine medikamentöse Therapie nur im Rahmen von klinischen Studien umzustellen.

Aufgrund der begrenzten therapeutischen Möglichkeiten begrüßen Fachleute neue Optionen für diese Indikation. Da Patienten ohne Metastasen aber in der Regel noch beschwerdefrei sind, warnen Experten vor einem unkritischen Einsatz von Apalutamid bei Patienten mit einer langen PSA-Verdopplungszeit⁴. Hier ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis noch unklar.

Weitere Entwicklung offen

Die Neuzulassung von Apalutamid betrifft nur einen kleinen Anteil der Prostatakrebspatienten. Wird bei einem PSA-Anstieg die klassische Bildgebung wie Computertomographie oder Skelettszintigraphie für die Suche nach Metastasen eingesetzt, schätzen Experten die Prävalenz des nicht-metastasierten, kastrationsresistenten Prostatakarzinoms in der EU auf 7 %².

Mit Nutzung sensitiverer Verfahren, wie der MRT und PSMA-PET/CT, ist zu erwarten, dass häufiger auch sehr kleine Metastasen gefunden werden.

Die Folge: Die Diagnose nicht-metastasiertes, kastrationsresistentes Prostatakarzinom wird künftig seltener gestellt³. Damit bleibt noch offen, wie sich Apalutamid in Zukunft in den Therapiealgorithmus des fortgeschrittenen kastrationsresistenten Prostatakarzinoms einreihen wird.
Fachleute fordern mehr Studienergebnisse, um die Patienten herausfiltern zu können, die von einer Therapie mit Apalutamid profitieren.