Lymphknotenentfernung: keine, einige, viele, alle?
Bild: Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum
Bei einer systematischen Lymphknotenentfernung werden im Rahmen der Krebsoperation die Lymphknotenstationen im kleinen Becken und entlang der Aorta entfernt. Die Lymphadenektomie ist jedoch aufwendig und verlängert die Operation wesentlich. Komplikationen wie Lymphödeme bei den Patientinnen sind nicht selten die Folge.
Risikoadaptiertes Vorgehen
In der neuen Leitlinie zur Therapie des Endometriumkarzinoms wird eine systematische Lymphknotenentfernung erst bei Vorliegen folgender Risikofaktoren empfohlen:
- Der Tumor hat sich außerhalb des Gebärmutterkörpers ausgebreitet oder
- der Tumor ist nicht differenziert (ab Stadium T2 bzw. T1B G3) oder
- der Tumor gehört zu den risikoreicheren östrogenunabhängigen Typ 2-Tumoren.
Beim gut differenzierten, ganz frühen Krebs reicht es aus, wenn auffällige Lymphknoten entfernt werden.
Neu: Bei allen anderen Stadien kann individuell entschieden werden, ob die Lymphknoten systematisch entfernt werden sollen. Sind die Lymphgefäße befallen, ist die systematische Lymphknotenentfernung immer empfohlen.
Weniger ist mehr: Bestrahlung
Bestrahlung: Von außen oder innen?
Vaginale Brachytherapie:
- Die Strahlenquellen werden mit einem Applikator durch die Scheide dicht an den Scheidenstumpf und das kleine Becken eingebracht.
- Gut verträglich und mit 3-6 Anwendungen rasch durchführbar.
- Beugt Rezidiven am Scheidenstumpf vor.
Externe postoperative Beckenbestrahlung:
- Dauert 5-6 Wochen, mit bis zu 5 Sitzungen pro Woche.
- Neben den lokalen Metastasen werden auch Lymphknotenmetastasen im kleinen Becken erfasst.
- Spätwirkungen wie Inkontinenz im Blasen- oder Darmbereich sind häufig.
Mehrere Studien haben gezeigt:
- Scheidenstumpfmetastasen werden sowohl durch die vaginale Brachytherapie, als auch durch die externe Beckenbestrahlung verringert.
- Die selteneren Beckenmetastasen werden durch die äußere Bestrahlung etwas wirkungsvoller eingedämmt.
- Dennoch verlängert die externe postoperative Bestrahlung die Lebenszeit nicht verglichen mit der vaginalen Brachytherapie.
Diese Beobachtungen treffen auch noch nach 10 Jahren Nachbeobachtung zu, wie die kürzlich veröffentlichten Daten der PORTEC-2-Studie bestätigten2. Hier waren die beiden Bestrahlungsarten bei Endometriumkarzinom-Patientinnen mit mittlerem und hohen Rückfallrisiko verglichen worden.
Beckenbestrahlung: nur noch bei hohem Risiko
Ist eine Bestrahlung angezeigt, ist die vaginale Brachytherapie mittlerweile in den meisten Fällen Standard. Die Leitlinie sieht die äußere Beckenbestrahlung erst ab Stadium III bei Ausbreitung außerhalb der Gebärmutter vor. Sie kann aber bei zusätzlichen Risikofaktoren wie beispielsweise Lymphgefäßbefall diskutiert werden.
Ausblick: Neue Prognosemarker für die Strahlentherapie
Die Therapieplanung richtet sich derzeit nach dem histologischen Tumortyp und dem Staging. Mit neuen molekularen Markern kann die Strahlentherapie in der bisherigen mittleren Risikogruppe möglicherweise weiter individualisiert werden: In einigen Fällen könnte die Bestrahlungsindikation wegfallen, in anderen eine intensivere Therapie erfolgen. Dieser Ansatz wird derzeit in der PORTEC-4a-Studie4 untersucht.
Weniger ist mehr: Chemotherapie
Etwa jede 8. Patientin mit Endometriumkarzinom hat ein erhöhtes Risiko für Fernmetastasen. In der PORTEC-3-Studie3 wurde untersucht, ob bei diesen Patientinnen nach der Primäroperation eine Chemotherapie mit einer äußeren Bestrahlung kombiniert werden sollte.
Das Endergebnis wurde dieses Jahr veröffentlicht und zeigte: Die Überlebenszeit hat sich durch die Radiochemotherapie nicht wesentlich verbessert, allerdings hat sich die Lebensqualität deutlich verschlechtert. Allenfalls jüngere Patientinnen im fortgeschrittenen Stadium III profitierten von der Kombination.
Experten bezogen jetzt Stellung zu den Ergebnissen1: Die belastende Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie wird kein neuer Standard für Hochrisikopatientinnen im Stadium I und II. Sie kann in ausgewählten Fällen jedoch diskutiert werden.
Zum Weiterlesen: Verwendete Quellen und vertiefende Informationen
Leitlinien und systematische Übersichtsarbeiten
Für das Leitlinienprogramm Onkologie sind die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG), die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und die Deutsche Krebshilfe (DKH) verantwortlich. Bei der Erstellung der evidenzbasierten Texte sind weitere Fachgesellschaften sowie Patientenvertreterinnen einbezogen. Die aktuelle S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Endometriumkarzinoms (Version 1.0, 2018) findet sich zum Herunterladen unter www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/endometriumkarzinom/.
Eine zweiteilige Kurzfassung wurde im Oktober/November in der Zeitschrift für Geburtshilfe und Frauenheilkunde (Heft 10 und 11/2018) als frei zugänglicher Artikel veröffentlicht:
Teil 1: www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/a-0713-1218?articleLanguage=de
Teil 2: www.thieme-connect.de/products/ejournals/html/10.1055/a-0715-2964?articleLanguage=de
Weitere Übersichtsarbeiten und Fachveröffentlichungen
Die Ergebnisse der PORTEC-3-Studie veranlassten die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie, Kommission Uterus zu einer Stellungnahme zur adjuvanten Therapie:
1 Emons G, Tempfer C Battista MJ, Mustea A, Vordermark D: Stellungnahme der Kommission Uterus der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) zur PORTEC-3 Studie. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2018; 78(10): 923–926. doi:10.1055/a-0658-1918
PORTEC-2-Studie
2 Wortman BG, Creutzberg CL, Putter H, Jürgenliemk-Schulz IM, Jobsen JJ, Lutgens LCHW, van der Steen-Banasik EM, Mens JWM, Slot A, Kroese et al. PORTEC Study Group. Ten-year results of the PORTEC-2 trial for high-intermediate risk endometrial carcinoma: improving patient selection for adjuvant therapy. Br J Cancer. 2018 Oct;119(9):1067-1074. doi: 10.1038/s41416-018-0310-8.
PORTEC-3-Studie
3 de Boer SM, Powell ME, Mileshkin L, Katsaros D, Bessette P, Haie-Meder C, Ottevanger PB, Ledermann JA, Khaw P, Colombo A et al.PORTEC study group. Adjuvant chemoradiotherapy versus radiotherapy alone for women with high-risk endometrial cancer (PORTEC-3): final results of an international, open-label,multicentre, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018 Mar;19(3):295-309. doi: 10.1016/S1470-2045(18)30079-2.
PORTEC-4a-Studie
4 Wortman BG, Bosse T, Nout RA, Lutgens L, van der Steen-Banasik EM, Westerveld H, van den Berg H, Slot A, De Winter KAJ, , et al. Molecular-integrated risk profile to determine adjuvant radiotherapy in endometrial cancer: Evaluation of the pilot phase of the PORTEC-4a trial. Gynecol Oncol. 2018;151(1):69-75.