Kinderwunsch: Was nach Krebs möglich ist

Längst nicht alle Krebspatienten müssen befürchten, dass sich ihre Therapie auf die Fruchtbarkeit auswirkt. Wie hoch das individuelle Risiko ist, können die behandelnden Ärzte am ehesten überblicken. Für Betroffene ist es sinnvoll, diese Frage so früh wie möglich zu klären, am besten vor Beginn ihrer Behandlung. Selbst wenn ein möglicher Kinderwunsch bei ihnen noch in weiter Ferne liegt, sollten auch krebskranke Jugendliche rechtzeitig über ihre Möglichkeiten aufgeklärt werden, so die Empfehlung von Experten.

Maßnahmen zum Schutz der Fruchtbarkeit sind allerdings kein unmittelbarer Bestandteil der eigentlichen Krebsbehandlung. Die Verfahren, die für Männer und Frauen zur Verfügung stehen, unterscheiden sich vom medizinischen wie vom organisatorischen Aufwand her zudem stark. Die behandelnden Ärzte überweisen ratsuchende Krebspatienten daher zur weiteren Beratung an Spezialisten.

Für einige Maßnahmen übernehmen die gesetzliche Krankenversicherungen die Kosten, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind.

Spermadepot einfrieren: Bei manchen Krebserkrankungen ist das Risiko, durch die Behandlung unfruchtbar zu werden, besonders hoch: Beispiele sind etwa Erkrankungen von Hoden oder Prostata, oder Krebsarten, bei deren Behandlung sich höher dosierte Chemotherapien oder Bestrahlungen der Geschlechtsorgane nicht vermeiden lassen. Dann empfehlen Fachleute betroffenen Männern, möglichst früh ein Spermadepot einfrieren zu lassen.

Dafür werden eine oder mehrere Samenproben gewonnen und bei einer Samenbank kryokonserviert, so der Fachausdruck. An größeren Kliniken gibt es nicht selten entsprechende Angebote, meist angeschlossen an die urologischen Fachabteilungen. Viele Samenbanken werden aber auch von niedergelassenen Fachärzten betrieben. Die behandelnden Onkologen können eine entsprechende Überweisung ausstellen.

Die Proben werden vor dem Einfrieren untersucht, ob auffällige Veränderungen bei Zahl oder Aussehen der Samenzellen festzustellen sind oder etwa eine Infektion vorliegt. Selbst wenn die Spermienqualität schlecht ist, spricht dies nicht unbedingt gegen die Kryokonservierung: Dann kommt später auch eine "Reagenzglas"-Zeugung, eine sogenannte In-vitro-Fertilisation infrage. Sie soll die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft steigern, auch dann, wenn nur wenig Samen zur Verfügung steht.
Wie lange Sperma gelagert werden kann und wie groß die Wahrscheinlichkeit einer Zeugung ist, hängt sehr stark von individuellen Faktoren ab und muss mit den behandelnden Ärzten geklärt werden.

Ist bei einem Mann keine Ejakulation mehr möglich oder finden sich zu wenige Spermien im Ejakulat, dann können Spermien unter Umständen direkt aus den Hoden oder den Nebenhoden entnommen werden. Dazu ist ein kleiner operativer Eingriff notwendig. Die Qualität der Spermien kann allerdings eingeschränkt sein.

Für Jungen vor der Pubertät, die noch keine Spermien bilden, gibt es bisher keine Möglichkeiten zur Gewinnung eines Samendepots. Im Tierversuch wurde jedoch ein Verfahren erprobt, das zurzeit aber beim Menschen noch als experimentell gilt: Ärzte hatten bei jungen Affen unreifes Hodengewebe mit Samenstammzellen entnommen, eingefroren und den Tieren später wieder zurückverpflanzt. Einige der Tiere wurden danach zeugungsfähig.

Schädigung der Eierstöcke: Bei Frauen ist die Situation schwieriger als bei Männern: Ist eine Schädigung der Eierstöcke absehbar, gibt es zwar mehrere Methoden, die Fruchtbarkeit zu erhalten. Diese können aber nicht bei allen Patientinnen angewendet werden, und sie sind alle wesentlich aufwändiger als vergleichbare Maßnahmen bei Männern.

Ein Beispiel dafür sind Krebserkrankungen der Fortpflanzungsorgane, also Tumoren der Eierstöcke oder der Gebärmutter, bei denen eine Operation geplant ist: Nur in frühen Krankheitsstadien lässt sich unter Umständen ein Teil des Organs erhalten.

Bei verschiedenen Krebserkrankungen ist im Laufe der Behandlung eine Strahlentherapie im Bauch- oder Beckenbereich notwendig. Ist dabei eine Bestrahlung von Eierstöcken und Gebärmutter nicht zu vermeiden, kann dies zu Unfruchtbarkeit führen. Auch wenn eine Schwangerschaft eintritt, haben Frauen nach einer Strahlentherapie, die die Gebärmutter mit einbezieht, ein höheres Risiko für Fehl- und Frühgeburten: Das Gewebe kann an Elastizität verlieren und schlechter durchblutet werden. Sind die Eierstöcke betroffen, dann werden sie in ihrer Funktion beeinträchtigt.

Eine Möglichkeit, die Ovarien zu schonen, ist ein kleiner Eingriff: Dabei werden sie operativ aus dem Bestrahlungsfeld verlegt. Diese Operation bezeichnet man auch als Ovariopexie. Die Verlagerung lässt sich später rückgängig machen. Die Hormonproduktion ist bei den meisten Frauen durch diesen Eingriff nicht beeinträchtigt. Es besteht aber ein leicht gesteigertes Risiko für Durchblutungsstörungen oder Zysten an den Eierstöcken. Ob eine Schwangerschaft möglich bleibt, hängt allerdings auch davon ab, ob die Passage des Eis in die Gebärmutter erhalten werden kann. Müssen die Eileiter bei der Verlegung durchtrennt werden, dann ist bei den meisten Frauen eine Schwangerschaft nur nach Eizellentnahme und Befruchtung der Eizellen im Reagenzglas möglich.

Für Frauen, die eine Chemotherapie benötigen, hängt das Risiko einer Unfruchtbarkeit von der Dosis und den gewählten Medikamenten ab: Es gibt große Unterschiede etwa zwischen der Chemotherapie bei Brustkrebs und zum Beispiel der Hochdosis-Chemotherapie, die manche Leukämie-Patientinnen benötigen. Daneben spielt auch das Alter der betroffenen Frau eine Rolle. Bei den meisten Krebserkrankungen bestehen nur vergleichsweise geringe Möglichkeiten, die Therapie so anzupassen, dass eine Schädigung weitgehend ausgeschlossen ist. Eine Methode zum möglichen Erhalt der Fruchtbarkeit wird im Moment in Studien geprüft: Dabei bekommt man vor und während der Chemotherapie Medikamente, die zeitweilig ähnliche Vorgänge bewirken wie in den Wechseljahren. Der vorübergehende Hormonmangel soll die Eierstöcke solange "ruhigstellen", bis die Chemotherapie abgeschlossen ist. Die Hoffnung: Die Zellgifte der Chemotherapie schädigen das Gewebe dann weniger. Studien weisen auf einen schützenden Effekt hin. Die bislang vorliegenden Daten widersprechen sich jedoch teilweise. Bei Brustkrebs empfehlen Experten die Methode aber bereits.

Theoretisch steht erwachsenen Krebspatienten und ihren Partnern die gesamte Palette der heute verfügbaren Fertilitätsbehandlungen zur Verfügung. Manche Maßnahmen können allerdings für Krebspatienten ein Risiko darstellen. Ob zum Beispiel Frauen mit einer hormonabhängigen Krebserkrankung eine hormonelle Stimulation schaden würde, muss im Einzelfall mit den behandelnden Krebsärzten besprochen werden.

Beratung ist auch aus einem anderen Grund wichtig: Die meisten Fertilitätsbehandlungen sind für Gesunde wie für ehemalige Krebspatienten und ihre Partner nicht nur körperlich belastend. Sie belasten auch die Psyche, vor allem dann, wenn erste Versuche erfolglos bleiben. Viele Fertilitätsbehandlungen bergen zudem das Risiko für eine Mehrlingsschwangerschaft. Betroffene sollten also abwägen, ob sie sich dieser Herausforderung gewachsen fühlen. In spezialisierten "Kinderwunsch"-Zentren arbeiten Ansprechpartner, die in der Begleitung betroffener Paare besonders geschult sind.

Es gibt verschiedene Methoden der unterstützenden Therapie, hier ein kurzer Überblick:

• Eine Krebsbehandlung kann die hormonellen Regelkreise aus dem Takt bringen, die für die Entwicklung von Ei- oder Samenzellen verantwortlich sind. Bei Frauen wie bei Männern ist dann eventuell eine hormonelle Stimulationsbehandlung möglich.
• Die hormonelle Stimulation der Eizellproduktion gilt auch als Voraussetzung für die meisten weiteren Fertilitätstherapien, sowohl bei selbst betroffenen ehemaligen Krebspatientinnen wie auch bei den gesunden Partnerinnen betroffener Männer: Werden die Anzahl reifender Eizellen und der Zeitpunkt des Eisprungs gesteuert und ärztlich überwacht, erhöht dies die Chance auf eine Schwangerschaft.
• Bei der sogenannten Insemination werden Samenzellen heute meist direkt in die Gebärmutter der Frau übertragen, seltener in die Eileiter oder den Gebärmutterhals. Das Sperma bereiten die meisten Kinderwunsch-Praxen oder –Kliniken dazu vorher auf: Möglichst aktive Samenzellen werden konzentriert und ohne die anderen Bestandteile der Samenflüssigkeit zur Insemination genutzt.
• Aber auch eine Befruchtung im Reagenzglas ist üblich. Dabei werden der Partnerin nach Hormonbehandlung Eizellen entnommen. Bei guter Spermaqualität werden diese mit aufbereitetem Samen befruchtet (In vitro-Fertilisation, IFV). Ist die Qualität nach dem Auftauen schlecht oder dies von vornherein zu erwarten, kann man eine Samenzelle auch direkt in eine Eizelle injizieren (intrazytoplasmatische Spermatozoeninjektion, ICSI).

Auf die Behandlung von Fertilitätsstörungen haben sich verschiedene Facharztrichtungen spezialisiert. Für Frauen ist der Gynäkologe der erste Ansprechpartner. Er kann viele Untersuchungen vornehmen, erste Behandlungen einleiten und überweist bei Bedarf an Kollegen, die weitere Maßnahmen planen. Männer wenden sich an Urologen, die die Zusatzbezeichnung Andrologie führen, oder auch an spezialisierte Hautärzte.

In sogenannten Kinderwunsch-Sprechstunden an größeren Kliniken und Zentren arbeiten entsprechende Fachleute zusammen, an die die niedergelassenen Ärzte bei Bedarf überweisen können. Haus- oder Fachärzte können auch zu genetischen Beratungsstellen überweisen, falls die Sorge besteht, ein Krebsrisiko an Kinder weiterzugeben oder durch die Behandlung Schäden an der Erbsubstanz verursacht zu haben.

Die behandelnden Krebsärzte bleiben aber wichtige Ansprechpartner bei der Frage nach Therapiefolgen, auch wenn die Erkrankung schon längere Zeit zurück liegt. Mit den behandelnden Ärzten können betroffene Frauen zudem klären, ob aus medizinischer Sicht einer Schwangerschaft etwas entgegensteht. Männer wie Frauen können zudem mit  Ärzten und psychoonkologischen Fachleuten, die es an fast allen Krebszentren gibt, die psychologische Seite der Familienplanung nach einer Krebserkrankung besprechen.

Erhöht eine Schwangerschaft nach einer erfolgreichen Krebsbehandlung die Wahrscheinlichkeit, einen Rückfall zu erleiden? Solche Befürchtungen hatten Fachleute insbesondere bei hormonabhängig wachsendem Brustkrebs: Die veränderte Hormonlage während der Schwangerschaft, vor allem der hohe Östrogenspiegel, könnte “schlafende“ Tumorzellen zum Wachsen anregen. Daher gibt es zu dieser Tumorart vergleichsweise viele Untersuchungen. Die vorliegenden Studien haben den Verdacht jedoch nicht bestätigt: Frauen mit einem hormonabhängigen Tumor haben kein erhöhtes Risiko für ein sogenanntes Rezidiv. 
Für andere Krebsarten gibt es weniger Daten zum Risiko durch eine Schwangerschaft. Es gibt jedoch auch keine auffallenden Hinweise auf ein deutlich gesteigertes Rückfallrisiko bei ehemals krebskranken Müttern.

Nach neuen Erkenntnissen spielt es auch keine Rolle, zu welchem Zeitpunkt nach ihrer Behandlung eine Patientin schwanger wird. Sich mit der Familienplanung noch etwas Zeit zu lassen, diese Empfehlung vieler Fachleute nimmt eher Rücksicht auf die körperlichen und psychischen Belastungen, die eine Krebserkrankung und ihre Behandlung mit sich bringen.

Eine Gesamtübersicht zu Quellen und weiterführenden Fachinformationen zum Thema findet sich im Kapitel Kinderwunsch nach Krebs: Links, Adressen, Ansprechpartner und Fachquellen unter dem Stichwort "Quellen".